Décision n o 198 du 23 mars 2004 concernant le remplacement et la suppression des modèles de formulaires nécessaires à l ' application des règlements (CEE) n o 1408/71 et (CEE) n o 574/72 du Conseil (E 110, E 111, E 111 B, E 113, E 114, E 119, E 128 et E 128 B) (Texte présentant de l ' intérêt pour l ' EEE et pour l ' accord UE/Suisse) (2004/562/CE) LA COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS, vu l ' article 81, point a), du règlement (CEE) n o 1408/71 du 14 juin 1971 relatif à l ' application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l ' intérieur de la Communauté , aux termes duquel elle est chargée de traiter toute question administrative découlant du règlement (CE) n o 1408/71 et des règlements ultérieurs, vu l ' article 2, paragraphe 1, du règlement (CEE) n o 574/72 du Conseil du 21 mars 1971 fixant les modalités d ' application du règlement (CEE) n o 1408/71 , aux termes duquel la Commission administrative établit les modèles de documents nécessaires pour l ' application des règlements, vu la décision n o 153 du 7 octobre 1993 concernant les modèles de formulaires nécessaires à l ' application des règlements (CEE) n o 1408/71 et (CEE) n o 574/72 du Conseil (E 001, E 103 à E 127) , vu la décision n o 177 du 5 octobre 1999 concernant les formulaires nécessaires à l ' application des règlements (CEE) n o 1408/71 et (CEE) 574/72 du Conseil (E 128 et E 128 B) , vu la décision n o 179 du 18 avril 2000 concernant les modèles de formulaires nécessaires à l ' application des règlements (CEE) n o 1408/71 et (CEE) n o 574/72 du Conseil (E 111, E 111 B, E 113 à E 118 et E 125 à E 127) , vu la décision n o 187 du 27 juin 2002 concernant les modèles de formulaires nécessaires à l ' application des règlements (CEE) n o 1408/71 et (CEE) n o 574/72 du Conseil (E 111 et E 111 B) , vu la décision n o 191 du 18 juin 2003 relative au remplacement des formulaires E 111 et E 111 B par la carte européenne d ' assurance maladie , considérant ce qui suit:
(1) Il convient d ' adapter les formulaires nécessaires à l ' application des règlements (CEE) n o 1408/71 et (CEE) n o 574/72 en vue de l ' entrée dans l ' Union européenne des dix nouveaux États membres le 1 er mai 2004 . (2) À partir du 1 er juin 2004 , les formulaires E 111 et E 111 B sont remplacés par la carte européenne d ' assurance maladie selon les modalités établies par la décision n o 191. Cependant, les formulaires E 111 et E 111 B, délivrés avant le 1 er juin 2004 , continuent d ' être valables jusqu ' au 31 décembre 2004 sauf si la date d ' expiration y mentionnée est antérieure.
(3) En outre, les États membres mentionnés dans la liste annexée à la décision n o 197 du 23 mars 2004 bénéficient d ' une période transitoire pour l ' introduction de la carte européenne d ' assurance maladie. En conséquence, les institutions compétentes de ces États continuent à émettre des formulaires E 111 sur base du modèle reproduit en annexe de la présente décision jusqu ' au 31 décembre 2005 . (4) Le règlement (CE) n o 631/2004 a modifié le règlement (CEE) n o 1408/71 de telle sorte que toutes les catégories de personnes assurées bénéficient à partir du 1 er juin 2004 des prestations en nature qui s ' avèrent nécessaires du point de vue médical pendant un séjour dans un autre État membre.
Par conséquent, les formulaires E 110, E 128 et E 128 B deviennent superflus à partir de cette date. À partir de cette date également, le formulaire E 119 ne vise plus que les prestations en espèces. (5) En vertu du règlement (CE) précité, les paragraphes 6 et 7 de l ' article 17 du règlement (CEE) n o 574/72 sont abrogés à partir du 1 er juin 2004 . Par conséquent, il y a lieu de supprimer les modèles de formulaires E 113 et E 114. (6) L ' accord sur l ' Espace économique européen (accord EEE) du 2 mai 1992 , complété par le protocole du 17 mars 1993 , annexe VI, met en œuvre les règlements (CEE) n o 1408/71 et (CEE) n o 574/72 dans l ' Espace économique européen.
(7) La Communauté européenne et ses membres, et la Confédération suisse ont signé un accord sur la libre circulation des personnes (l ' accord UE/Suisse), entré en vigueur le 1 er juin 2002 . L ' annexe II de cet accord met en œuvre les règlements (CEE) n o 1408/71 et (CEE) n o 574/72 dans les relations entre la Communauté européenne et ses membres, et la Confédération suisse. (8) Il y a lieu d ' utiliser, pour des raisons pratiques, des formulaires identiques dans la Communauté, dans l ' Espace économique européen et dans les relations entre la Communauté et la Confédération suisse, DÉCIDE:
1. Le modèle du formulaire E 119 reproduit dans la décision n o 153, est remplacé par le modèle reproduit en annexe de la présente décision. 2. Le modèle du formulaire E 111 reproduit dans la décision n o 187, est, à partir du 1 er juin 2004 et jusqu ' au 31 décembre 2005 , remplacé par le modèle figurant à l ' annexe de la présente décision. En principe, les normes qui sont applicables, en vertu de la décision n o 190, aux données visibles sur la carte européenne relatives à la description, aux valeurs et à la longueur des champs de données ainsi les remarques qui s ' y rapportent s ' appliquent au modèle du formulaire E 111.
3. Les modèles des formulaires E 113 et E 114 reproduits dans la décision n o 179, sont supprimés à partir du 1 er juin 2004 . 4. Le modèle du formulaire E 110 reproduit dans la décision n o 153, des formulaires E 128 et E 128 B reproduits dans la décision 177 sont supprimés à partir du 1 er juin 2004 . 5. Les autorités compétentes des États membres mettront à la disposition des intéressés (ayants droits, institutions, etc.) les formulaires correspondant aux modèles reproduits en annexe de la présente décision. 6. Chaque formulaire est disponible dans les langues officielles de la Communauté.
Leur modèle est conçu de telle manière que les différentes versions linguistiques soient parfaitement superposables. 7. La présente décision est publiée au Journal officiel de l ' Union européenne . Elle est applicable à partir du 1 er juin 2004 . Le président de la commission administrative Tim Quirke L 259 2004 FR 1 1 01 20040323 FR 001.001 3 1 8 6 ANNEXE COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS E 111 (1) ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE PENDANT UN SEJOUR DANS UN AUTRE ETAT MEMBRE (Ce formulaire n ' est utilisable que par certains Etats et à titre transitoire.
Aucun formulaire E111 ne pourra plus être délivré ou utilisé après le 31 décembre 2005, date à la quelle la carte européenne d ' assurance maladie sera distribuée par l ' ensembles des Etats) Attention! Ce document n ' ouvre aucun droit si le but du voyage est de recevoir un traitement médical Informations relatives au bénéficiaire 1. Nom(s): 2. Prénom(s): 3. Date de naissance: 4. Numéro d ' identification personnel (2): Informations relatives à l ' institution 5. Nom de l ' institution: 6. Numéro d ' identification de l ' institution: Période de validité du formulaire a) Du: b) Au:
Date de la délivrance du formulaire c) Signature et cachet de l ' institution d) INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d ' imprimerie a) ce formulaire est nominatif et individuel. b) ce document permet à toute personne assurée et aux membres de sa famille d ' obtenir toutes les prestations en nature qui s ' avèrent médicalement nécessaires lors d ' un séjour sur le territoire d ' un autre Etat membre, compte tenu de la nature des prestations et la durée du séjour. c) quand une personne doit recourir aux prestations, y compris l ' hospitalisation, ce document doit être présenté au prestataire de soins.
NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l ' institution qui remplit le formulaire: IT = Italie, NL = Pays-Bas, AT = Autriche, PT = Portugal, UK = Royaume-Uni, IS = Islande, LI = Liechtenstein, CY = Chypre, LV = Lettonie, LT = Lituanie, HU = Hongrie, MT = Malte, PL = Pologne, SK = République slovaque, CH = Suisse (2) si le membre de la famille ne dispose pas d ' un numéro d ' identification personnelle, mentionner le numéro d ' identification de la personne dont dérivent les droits de la personne concernée COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS E 119(1) ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT AUX PRESTATIONS EN ESPÈCES DES TRAVAILLEURS EN CHÔMAGE ET DES MEMBRES DE LEUR FAMILLE (Ce formulaire doit être remis aux travailleurs en chômage par l ' institution compétente ou envoyé par celle-ci à l ' institution du lieu de résidence ou de séjour s ' il a été établi à la demande de cette dernière.) Informations relatives au bénéficiaire 1.
Nom(s): 2. Prénom(s): 3. Date de naissance: 4. Numéro d ' identification personnel (2): 5. Adresse dans le pays où il cherche du travail: Informations relatives à l ' institution du lieu de résidence ou du lieu de séjour (3) 6. Nom de l ' institution: 7. Numéro d ' identification de l ' institution : 8. Adresse: 9. Votre formulaire h E 107 du h E 115 du 10. L ' intéressé désigné ci-dessus a droit aux prestations en espèces 10.1 h pour lui-même 10.2 h pour les membres de sa famille 11. En cas d ' incapacité de travail, les prestations en espèces peuvent être servies 11.1 h pendant une durée n ' excédant pas celle fixée pour le droit aux prestations de chômage 11.2 h pour les cas de maladie survenus jusqu ' au inclus, pendant jours semaines 12.
Ces prestations en espèces sont servies 12.1 h par nos soins 12.2 h par vous pour notre compte 13. L ' indemnité devra être servie 13.1 h pour les mêmes jours de la semaines que ceux prévus pour l ' assurance chômage 13.2 h pour tous les jours de la semaine sauf h le lundi h le mardi h le mercredi h le jeudi h le vendredi h le samedi h le dimanche 14. Le montant journalier net de cette indemnité (4) 14.1 h est égal à celui de la part de l ' assurance chômage 14.2 h est de si l ' assuré n ' est pas hospitalisé de en cas d ' hospitalisation Informations relatives à l ' institution compétente 15.
Nom de l ' institution: 16. Numéro d ' identification de l ' institution: 17. Adresse: 18. Cachet : 19. Date: 20. Signature: INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d ' imprimerie Indications pour le chômeur Pour obtenir les prestations en espèce pour vous-même en cas d ' incapacité de travail ou d ' hospitalisation, vous devez présenter (sauf si vous vous trouvez aux Pays-Bas) le formulaire ci-dessus ainsi qu ' un certificat d ' incapacité de travail délivré par votre médecin traitant à l ' institution suivante: en Belgique , la mutualité choisie; au Danemark , la kommunekantoret på opholdssteded (l ' administration communale du lieu de séjour); en Allemagne , la caisse de maladie que vous avez choisie; en Grèce , en règle générale, 1 ' office régional ou local de l ' institut des assurances sociales (IKA); en Espagne , la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (direction provinciale de l ' institut national de la sécurité sociale) du lieu de séjour ou de résidence ; en France , la Caisse primaire d ' assurance maladie; en Irlande , le Department of social and Family Affairs, EC Record Section (le département des affaires sociale et familiales, service archives CE), Dublin 2; en Italie , 1 ' Azienda sanitaria locale (ASL); au Luxembourg , la Caisse de maladie des ouvriers; aux Pays-Bas , vous devez déclarer votre incapacité de travail au bureau de district du Gemeenschappelijk Administratie — kantoor (GAK) (bureau administratif commun) qui vous sert les prestations de chômage; au Portugal : pour Ie continent: au Centro Regional de Segurança Social (centre régional de sécurité sociale) du lieu de séjour ou de résidence; pour Madère : la Direcçao Regional de Segurança Social (direction régionale de sécurité sociale) à Funchal; pour les Açores : la Direcçao Regional de Segurança Social (direction régionale de sécurité sociale) à Angra do Heroismo; au Royaume-Uni : le Department for Work and Pensions, The Pension Service, International Pension Centre (ministère du travail et des pensions, direction des pensions, service international), Tyneview Park, à Newcastle-upon-Tyne, ou pour l ' Irlande du Nord au Department for Social Development, Overseas Benefits Unit, Block 2, Castle Buildings (ministère du développement social, service international), à Belfast, suivant le cas; en Autriche , la Gebietskrankenkasse (Caisse régionale d ' assurance maladie) compétente pour votre lieu de résidence ou de séjour; en Finlande , l ' office local de la Kansaneläkelaitos (institution d ' assurances sociales);
Islande , le Tryggingastofnun rikisins (Institut de sécurité sociale de en État), à Reykjavik; au Liechtenstein , 1 ' Amt für Volkswirtschaft (Office d ' économie nationale), à Vaduz; en Norvège , le lokale Trygdekontor (Office local d ' assurance) du lieu de résidence ou de séjour; en Suède , le försäkringskassan (Office des assurances sociales) du lieu de résidence ou de séjour. en Suisse , l ' Institution commune LAMal - Istituzione comune LAMal - Gemeinsame Einrichtung KVG (institution commune relevant de la loi fédérale sur l ' assurance maladie), à Soleure; en République tchèque , územní organiza?ní jednotky ?eské správy sociálního zabezpe?ení; en Lettonie , la Valsts sociãlãs apdrošinãšanas a?ent?ra (agence nationale d ' assurance sociale); en Lituanie , Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinial skyriai (bureaux régionaux de l ' institution nationale d ' assurance sociale); en Slovaquie , Sociálna pois?ov?a (Bureau d ' assurance sociale), à Bratislava; en Estonie , Eesti Haigekassa (Caisse d ' assurance maladie estonienne); à Malte , le département de la Sécurité sociale, à La Valette; en Pologne , Wojewódzkiego Urz?du Pracy (WUP); en Hongrie , le Megyei Egészségbiztosítási Pénztár (Fonds local d ' assurance maladie) compétent. en Slovénie , l ' unité régionale compétente pour le lieu de résidence ou de séjour du Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institut slovène d ' assurance maladie); à Chypre , le ministère de la santé.
NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l ' institution qui remplit le formulaire: BE = Belgique, DK = Danemark, DE = Allemagne, GR = Grèce, ES = Espagne, FR = France, IE = Irlande, LU = Luxembourg, FI = Finlande, SE = Suède, IT = Italie, NL = Pays-Bas, AT = Autriche, PT = Portugal, UK = Royaume-Uni, NO = Norvège, IS = Islande, LI = Liechtenstein, CZ = République tchèque, CY = Chypre, EE = Estonie, LV = Lettonie, LT = Lituanie, HU = Hongrie, MT = Malte, PL = Pologne, SI = Slovénie, SK = Slovaquie, CH = Suisse. (2) Si le membre de la famille ne dispose pas d ' un numéro d ' identification personnel, mentionner le numéro d ' identification de la personne dont dérivent les droits de la personne concernée.
(3) À remplir uniquement quand le formulaire est émis à la demande de l ' institution du lieu de résidence ou de séjour. (4) Remplir ce cadre uniquement quand les prestations en espèce doivent être servies par l ' institution du lieu de résidence ou de séjour.