2006/613/EG: Beschluss Nr. 204 vom 6. Oktober 2005 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (Reihe E 200) (Text von Bedeutung für den EWR und das Abkommen EU-Schweiz)

Beschluss Nr. 204 vom 6. Oktober 2005 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (Reihe E 200) (Text von Bedeutung für den EWR und das Abkommen EU-Schweiz) (2006/613/EG) DIE VERWALTUNGSKOMMISSION DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER — aufgrund des Artikels 81 Buchstabe a der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer, Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern , wonach sie alle Verwaltungsfragen zu behandeln hat, die sich aus der Verordnung (EWG) Nr.

1408/71 und späteren Verordnungen ergeben, aufgrund des Artikels 2 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 vom 21. März 1972 über die Durchführung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/7, wonach sie die Muster für Unterlagen festlegt, die für die Anwendung der Verordnungen erforderlich sind, aufgrund ihres Beschlusses Nr. 184 vom 10. Dezember 2001 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 201 – E 207, E 213 und E 215) , aufgrund ihres Beschlusses Nr. 188 vom 10. Dezember 2002 über die Muster der zur Durchführung der Verordnung (EWG) Nr.

1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 210 und E 211) , in Erwägung nachstehender Gründe: (1) Wegen der Erweiterung der Europäischen Union am 1. Mai 2004 müssen die Vordrucke der Reihe E 200 geändert werden. (2) Durch das Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR-Abkommen) vom 2. Mai 1992 , ergänzt durch das Protokoll vom 17. März 1993 , Anhang VI, werden die Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates im Europäischen Wirtschaftsraum angewendet. (3) Die Europäische Gemeinschaft und ihre Mitgliedstaaten einerseits und die Schweizerische Eidgenossenschaft andererseits haben ein Abkommen über die Freizügigkeit (Abkommen mit der Schweiz) geschlossen, das am 1.

Juni 2002 in Kraft getreten ist. Anhang II dieses Abkommens bezieht sich auf die Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und EWG Nr. 574/72. (4) Aus praktischen Gründen sind in der Europäischen Union sowie gemäß dem EWR-Abkommen und dem Abkommen mit der Schweiz identische Vordrucke zu verwenden — BESCHLIESST: 1. Die Vordruckmuster E 202 mit den Einlegeblättern 1 bis 9, E 203 mit den Einlegeblättern 1 bis 16, E 204 mit den Einlegeblättern 1 bis 9, E 205(BE), (CZ), (DK), (DE), (EE), (GR), (ES), (FR), (IE), (IT), (CY), (LV), (LT), (LU), (HU), (MT), (NL), (AT), (PL), (PT), (SI), (SK), (FI), (SE), (UK), (IS), (LI), (NO), (CH), E 207, E 210, E 211, E 213 mit den Einlegeblättern 1 bis 5, und E 215 mit einem Einlegeblatt werden entsprechend den Formularen im Anhang dieses Beschlusses angenommen.

2. Die zuständigen Behörden der Mitgliedstaaten stellen den Betroffenen die Vordrucke entsprechend den beigefügten Mustern zur Verfügung. Die Vordrucke stehen in völlig deckungsgleicher Aufmachung in allen Amtssprachen der Gemeinschaft zur Verfügung, so dass alle Empfänger sie jeweils in der eigenen Sprache erhalten können. 3. Dieser Beschluss, der die Beschlüsse Nr. 184 und Nr. 188 ersetzt, wird im Amtsblatt der Europäischen Union veröffentlicht. Er tritt am ersten Tag des Monats nach seiner Veröffentlichung in Kraft. Die Vorsitzende der Verwaltungskommission Anna Hudzieczeck L 254 2006 DE 1 1 01 20051006 DE 001.001 3 1 273 271 VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf den Seiten 8 bis 10 beachten! E 202 (1) Land:

Kenn-Nummer (2) (16) Beteiligter Träger (ggf. Verbindungsstelle) (1) (2) (3) (4) (5) BEARBEITUNG EINES ANTRAGS AUF ALTERSRENTE Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 44 bis 51a; Artikel 77 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 36 bis 38; Artikel 41 bis 43; Artikel 45 bis 47; Artikel 49; Artikel 90 (*); Artikel 111 Vom bearbeitenden Träger auszufüllen, der den anderen Trägern, bei denen der Arbeitnehmer oder Selbständige versichert war (beteiligte Träger), oder der Verbindungsstelle je eine Ausfertigung übersendet. 1. An den beteiligten Träger oder die Verbindungsstelle 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (3): … … A.

Angaben über den Versicherten (4) 2. 2.1 Name (5): … 2.2 Geburtsname (5): … 2.3 Vornamen (6): … 2.4 Frühere Namen (7): … 2.5 Geschlecht (8): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (9): … 2.7 Geburtsname und Vornamen der Mutter (9): … 2.8 Personenstand: Ledig Geschieden (10) Getrennt lebend seit (11): … seit (11): … Verheiratet Wieder verheiratet (10) Verwitwet seit (11): … seit (11): … seit (11): … Zusammenlebend seit (4) (12): … 2.9 Steuernummer (13): … Kennung des Steuerbezirks: … 2.10 Versicherungsnummer (2) (14): … (*) Artikel 90 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 gilt nicht für die Niederlande.

E 202 3. Staatsangehörigkeit (15) (16): … 4. Geburt (17) 4.1 Datum (17): … 4.2 Geburtsort (18): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (19): … 4.4 Land (20): … 5. Anschrift und Bankverbindung 5.1 Anschrift (3) (21) (22): … … 5.2 Bankverbindung oder Anschrift für Zahlungsanweisung Name des Empfängers, wie der Bank bekannt: … Name der Bank: … Anschrift der Bank: … Bankleitzahl (BIC/SWIFT): … Internationale Bankkontonummer (IBAN): … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 7. 7.1 Der Versicherte ist noch erwerbstätig als Arbeitnehmer Selbständiger Beamter (22a) und somit in der Rentenversicherung pflichtversichert (23) 7.2 Der Versicherte ist nicht mehr erwerbstätig als Arbeitnehmer Selbständiger Beamter (22a) seit dem: … 7.3 Der Versicherte will keine entgeltliche Tätigkeit mehr ausüben als Arbeitnehmer Selbständiger Beamter (22a) ab: … 7.4 Der Versicherte will eine Erwerbstätigkeit ausüben als (24) Arbeitnehmer Beamter (22a) Selbständiger (Art der Tätigkeit angeben): … 7.5 Betrag Arbeitsentgelts Arbeitseinkommens sonstigen Einkommens (25) 7.6 Art des sonstigen Einkommens: … 7.7 Der Antragsteller hat laut eigenen Angaben kein Einkommen (26).

E 202 8. 8.1 Der Versicherte hat folgende Leistungen beantragt: bezieht folgende Leistungen: 8.2 Lohnfortzahlung im Krankheitsfall 8.3 Geldleistungen der Krankenversicherung wegen Arbeitsunfähigkeit 8.4 Geldleistungen bei Rehabilitation 8.5 Invaliditätsrente (27) 8.6 Altersrente (27) 8.7 Hinterbliebenenrente (27) 8.8 Rente wegen Arbeitsunfalls oder Berufskrankheit 8.9 Aus Kfz-Haftpflichtversicherung zu zahlende rentenartige Leistung (Verkehrsunfallentschädigung) (28) 8.10 Leistungen wegen Arbeitslosigkeit oder Vorruhestandsleistung 8.11 Familienbeihilfen (29) 8.12 Beitragserstattung 8.13 Übertragung von Beiträgen (30) 8.14 Sonstige Leistungen (welche?) Ja Nein 8.15 Träger, die die unter 8.3 bis 8.11 aufgeführten Leistungen schulden [Bezeichnung, Anschrift (3), Nummer der Leistung] 8. … 8. … 8. … 8. … 8.16 Ergänzende Angaben zu den unter 8.3 bis 8.10 aufgeführten Leistungen Betr.

Leistungen Bezugszeichen Zeitraum oder Tag des Beginns Betrag täglich wöchentlich 8. … monatlich jährlich täglich wöchentlich 8. … monatlich jährlich täglich 8. … 8. … wöchentlich monatlich jährlich täglich wöchentlich monatlich jährlich E 202 8.17 Als Vorschuss auf die beantragte Rente gelten: Geldleistungen der Krankenversicherung wegen Arbeitsunfähigkeit. Leistungen wegen Arbeitslosigkeit. 8.18 Die versicherte Person hat nach den vom bearbeitenden Träger angewendeten Rechtsvorschriften Anspruch auf Sachleistungen wegen Krankheit Ja Nein Steht noch nicht fest 8.19 Die unter 8.6 bzw.

8.7 genannte Leistung beruht auf (31): eigenen Versicherungszeiten des Antragstellers: siehe E 205. vom (ehemaligen) Ehegatten zurückgelegten Versicherungszeiten: siehe E 205. 9. Zusätzliche Angaben für die Anwendung von Vorschriften über zusammentreffende Leistungen 9.1 Bei Gewährung gleichartiger Leistungen durch den bzw. die beteiligten Träger darf die vom bearbeitenden Träger berechnete Rente gekürzt werden Nein Ja Steht noch nicht fest 9.2 Die vom bearbeitenden Träger festgestellte Rente wird gekürzt Ja Nein Steht noch nicht fest weil eine oder mehrere der in Feld 8 genannten Leistungen angerechnet werden 8. … 8. … 8. … 8. … weil andere Einkommen als die in Feld 8 genannten Leistungen vorhanden sind, nämlich Einkommen aus Beschäftigung/selbständiger Tätigkeit Sonstige (32): … 9.3 Der beteiligte Träger wird gebeten, den auf freiwillige Beiträge entfallenden Teil der Rente eigens auszuweisen (Vordruck E 210 Ziffer 6.7) Ja Nein 9.4 Die vom bearbeitenden Träger geschuldete Leistung beruht (ganz oder teilweise) auf freiwilligen Beiträgen Ja Nein 10.

Für dänische (10.1, 10.2 und 10.3), deutsche, griechische, spanische, österreichische (10.1 und 10.2), französische (10.1, 10.2 und 10.4), isländische (10.2 und 10.3), polnische (10.1 und 10.2), portugiesische, finnische, norwegische (10.2), slowenische (10.2 und 10.3) oder tschechische Träger erforderliche Angaben 10.1 Der Antragsteller (33) erklärt, arbeitsunfähig zu sein (ärztliche Unterlagen beigefügt). erklärt, dass er voll erwerbsunfähig ist und dass seine derzeitige Invalidität im Zusammenhang mit seiner früheren Erwerbstätigkeit steht (ärztliche Unterlagen beigefügt) (33a). erklärt, nicht arbeitsunfähig zu sein.

10.2 Der Antragsteller (33) (34) erklärt, auf ständige Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens angewiesen zu sein (ärztliche Unterlagen beigefügt). erklärt, nicht auf ständige Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens angewiesen zu sein. erklärt, dass sich sein Funktionsvermögen krankheits- oder verletzungsbedingt vermindert habe, so dass er die gewöhnlichen Verrichtungen des täglichen Lebens nicht ohne Hilfe erledigen könne, oder dass die Krankheit oder Verletzung eine zusätzliche langfristige finanzielle Belastung bedinge (28). 10.3 Der Antragsteller (33) erklärt, nicht genügend Mittel für den Lebensunterhalt zu haben.

E 202 10.4 Der bearbeitende Träger gewährt eine Mehrleistung, soweit der Antragsteller bei den Verrichtungen des täglichen Lebens auf ständige Hilfe angewiesen ist Ja Nein Steht noch nicht fest Zu der in Ziffer 8 … genannten Leistung erhält der Antragsteller eine zusätzliche Leistung, wenn er außerstande ist, die gewöhnlichen täglichen Verrichtungen zu erledigen Die Leistung darf gekürzt werden, wenn von einem anderen beteiligten Träger eine ähnliche Leistung gewährt wird Ja Nein Steht noch nicht fest B. Angaben über die Familienangehörigen des Versicherten (4) 11. Ehegatte Lebensgefährte (12) (35) 11.2 Vornamen (6):

11.3 Geburtsdatum: … 11.4 Staatsangehörigkeit (15) (16): … 11.5 Anschrift (3): … 11.6 Versicherungsnummer (2) (14): … 11.7 Tag der Eheschließung/des Beginns der Lebensgemeinschaft: … Lebt der Versicherte in gemeinsamem Haushalt mit dem Ehegatten oder Lebensgefährten? Ja, seit dem: … Nicht mehr, seit dem: … 11.8 Der Ehegatte/Lebensgefährte ist erwerbstätig 11.9 Wenn ja, Angabe der Höhe seiner Einkünfte wöchentlich (36): … 11.10 Der Ehegatte/Lebensgefährte im Alter von 60 bis 65 Jahren gibt an, arbeitsfähig 11.11 Der Ehegatte/Lebensgefährte hat Rentenantrag gestellt im System für ist rentenberechtigt im System für bezieht keine Rente.

11.12 Art der Rente (38): … 11.13 Rentennummer (16): … 11.14 Leistungspflichtiger Träger: … 11.15 Betrag monatlich vierteljährlich jährlich wöchentlich 11.1 Name (5): Frühere Namen (7): Geburtsort (18): … ist nicht erwerbstätig jährlich (37): … arbeitsunfähig zu sein (33) Arbeitnehmer Selbständige alle Einwohner Beamte (37a). Wenn ja, ist anzugeben: E 202 11.16 Der Ehegatte/Lebensgefährte erhält andere erhält keine anderen Leistungen (39) wegen Arbeitslosigkeit wegen Krankheit wegen Invalidität sonstige 11.17 Datum des Leistungsbeginns: … 11.18 Betrag monatlich vierteljährlich jährlich wöchentlich 11.19 Sonstige bekannte Einkünfte: … Art: … Höhe (40): … 11.20 Die unter 11.11 genannte Leistung beruht auf (31): eigenen Versicherungszeiten des Antragstellers: siehe E 205. vom (ehemaligen) Ehegatten zurückgelegten Versicherungszeiten: siehe E 205.

12. Kinder (16) 12.1 Name (5) Vornamen Versicherungs-nummer Geschlecht Ort und Datum der Geburt, der Eheschließung oder des Todes (41) Verwandtschaftsver-hältnis (d. h. eigenes Kind, adoptiertes Kind, Pflegekind) 1. 2. 3. 4. 12.2 Zuständig für die Gewährung der Leistungen nach Artikel 77 der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 ist: der bearbeitende Träger der nachstehend bezeichnete Träger: … 12.3 Der bearbeitende Träger gewährt Leistungen für die unter 12.1 in den Zeilen Nr. … aufgeführten Kinder bis einschließlich … Höhe des Kinderzuschusses und der Familienbeihilfe je Kind (42): gewährt keine Leistungen für die unter 12.1 in den Zeilen Nr. … aufgeführten Kinder (43). hat über den Leistungsanspruch noch nicht entschieden.

12.4 Anschrift (3) (44): … 12.5 Bemerkungen (45) (46) (49): … E 202 C. Sonstige Angaben 13. Tag der Einreichung des jetzigen Antrags: … Vom Antragsteller gewählter Tag des Rentenbeginns in Land: [Bezugnahme Kasten über Feld 1] Tag des Rentenbeginns im Lande des bearbeitenden Trägers: … Der Antragsteller hat Zahlung (47) unmittelbar im Wohnstaat. bei einer Vertretung im Herkunftsstaat beantragt. Zusätzliche Angabe für finnische Träger: auf Finnisch Der Antragsteller wünscht den Bescheid auf Schwedisch 14. Der Antragsteller hat einen hat keinen Aufschub der Feststellung einer Altersrente beantragt, auf die er Anspruch hätte.

Falls ja, Angabe des Landes und des gewählten Zeitpunkts des Rentenbeginns: … 15. Der bearbeitende Träger gewährt gewährt keine vorläufige(n) Leistung(en) nach Artikel 45 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72. 15.1 Wenn nicht, werden die beteiligten Träger um Feststellung gebeten, ob sie vorläufige Leistungen nach Artikel 45 Absatz 2 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 gewähren können. 16. Es ist eine Es ist keine Verrechnung von Überzahlungen gemäß Artikel 111 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 vorzunehmen. 16.1 Etwaige Nachzahlungen können können nicht dem Berechtigten unmittelbar ausgezahlt werden.

17. 17.1 Beiliegende Vordrucke E 205 E 207 (48) E 213 oder alle verfügbaren ärztlichen Unterlagen 17.2 Bitte senden Sie uns Ihre(n) E 210 E 213 Bescheid Nachzahlungen E 205 Bemerkungen: … 18. Bearbeitender Träger 18.1 Bezeichnung: … 18.2 Anschrift (3): … 18.3 Stempel 18.4 Datum: … 18.5 Unterschrift: E 202 HINWEISE Der Vordruck ist in Druck- oder Maschinenschrift auszufüllen. Er umfasst zehn Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird:

BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; Sl = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Je nach Empfängerträger erforderliche Angaben: für tschechische Träger die Geburtsnummer; für zyprische Träger bei zyprischen Staatsangehörigen die zyprische Identifikationsnummer, bei nicht zyprischen Staatsangehörigen die Nummer der Ausländermeldebescheinigung (Alien Registration Certificate ARC); für dänische Träger die CPR-Nummer; für finnische Träger die Bevölkerungsregisternummer; für schwedische Träger die Personennummer (personnummer); für isländische Träger die persönliche Identifikationsnummer (kennitala); für liechtensteinische Träger die AHV-Versicherungsnummer; für litauische Träger die persönliche Identifikationsnummer; für lettische Träger die Identitätsnummer; für maltesische Träger bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises, bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialver-sicherungsnummer; für norwegische Träger die persönliche Identifizierungsnummer (fødselsnummer); für belgische Träger die nationale Sozialver-sicherungsnummer (NISS); für deutsche Träger des allgemeinen Systems die Versicherungsnummer (VSNR), für Träger des Beamtensondersystems die persönliche Kenn-Nummer (PRS-Kenn-Nr.); für österreichische Träger die österreichische Versicherungsnummer (VSNR); für polnische Träger das Aktenzeichen des Rentenvorgangs bei einer Person, die bereits eine Rente aus dem polnischen Sozialversicherungssystem beantragt oder einen Rentenanspruch begründet hat; bei einer Person, die erstmals eine polnische Rente beantragt, die PESEL- und NIP- oder NKP-Nummer (NKP-Nummer, falls die betreffende Person der Sozialversicherung für Landwirte unterliegt); falls keine dieser Nummern vorhanden ist, sind Serie und Nummer des Personalausweises oder des Reisepasses anzugeben; für portugiesische Träger die Registrierungsnummer im allgemeinen Versicherungssystem und ob die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für slowakische Träger die Geburtsnummer; für slowenische Träger die Registriernummer des Vorgangs, falls bekannt; ist diese bekannt, so wird die in Anmerkung 16 genannte Nummer weggelassen; für schweizerische Träger die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer; für ungarische Träger die TAJ-Nummer oder die persönliche Identifizierungsnummer.

(3) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (4) Für norwegische Träger ist auch Einlegeblatt 3 auszufüllen. Für schweizerische Träger ist auch Einlegeblatt 4 auszufüllen. Für polnische Träger ist auch Einlegeblatt 5 auszufüllen; für Polen: Der Begriff „ Versicherte “ umfasst auch Personen, die Sondersystemen angeschlossen sind; für tschechische Träger ist auch Einlegeblatt 6 auszufüllen; für litauische Träger ist nicht Teil B dieses Vordrucks, sondern Einlegeblatt 7 auszufüllen; für lettische Träger ist nicht Teil B dieses Vordrucks, sondern Einlegeblatt 9 auszufüllen.

(5) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der „ Geburtsname “ ist stets anzugeben; ist er mit dem Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Zusätze wie „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Ist die versicherte bzw. berechtigte Person eine verheiratete oder früher verheiratete Frau, so ist beim Ausfüllen durch einen niederländischen Träger als Name derjenige des jetzigen oder letzten Ehegatten und als Geburtsname der Mädchenname anzugeben.

Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Reisepass ersichtlich sind. (6) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (7) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; Zusätze wie „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (8) M = männlich;

F = weiblich. (9) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen, ungarischen, griechischen oder polnischen Träger bestimmt ist. (10) Nach Möglichkeit für die deutschen, belgischen, französischen, ungarischen, italienischen, luxemburgischen, niederländischen, polnischen, österreichischen, liechtensteinischen, finnischen und norwegischen Träger auszufüllen. Liegt die Angabe beim bearbeitenden Träger nicht vor, so wendet sich der zuständige Träger unmittelbar an den Betreffenden.

(11) Für belgische, ungarische und polnische Träger, für Träger des Vereinigten Königreichs sowie für liechtensteinische und finnische Träger ist auch das Datum neben dem entsprechenden Kästchen anzugeben. (12) Für niederländische, finnische, ungarische, isländische und norwegische Träger. Diese Angabe beruht auf einer Aussage der betreffenden Person. Nach dem niederländischen Allgemeinen Gesetz über Altersversicherung gelten auch folgende Personen als „ verheiratet “ oder „ Ehegatte “ : dauernd in einem gemeinsamen Haushalt lebende unverheiratete Personen desselben oder verschiedenen Geschlechts.

Gemeinsamer Haushalt bedeutet, dass zwei unverheiratete Personen ihre Wohnung gemeinsam besorgen, indem beide zu den Haushaltskosten beitragen oder sonstwie für den gegenseitigen Unterhalt sorgen. Nach den finnischen Rechtsvorschriften werden gleichgeschlechtliche Partner einer eingetragenen Partnerschaft als „ verheiratet “ behandelt. (13) Nur auszufüllen, wenn der Vordruck für portugiesische oder slowenische Träger bestimmt ist. (14) Für niederländische Träger ist die SOFI-Nummer einzusetzen, falls bekannt. Für belgische Träger ist die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS) anzugeben.

E 202 (15) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. (16) Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben.Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Identifizierungsnummer — EMŠO — anzugeben.

(17) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (18) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissement) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. Bei niederländischen Orten ist auch die Gemeinde zu nennen. (19) Bei spanischen, französischen bzw. italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Sie beinhaltet jeweils die gebietsmäßige Zugehörigkeit des Geburtsorts (zum Beispiel bei Frankreich:

Für Geburtsort LILLE ist das Geburtsdepartement NORD zusammen mit der Departementskennnummer, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben; in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (20) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung des ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (21) Ist der Vordruck für einen deutschen, polnischen, österreichischen, liechtensteinischen, finnischen oder schweizerischen Träger bestimmt, ist gegebenenfalls die Anschrift des gesetzlichen Vertreters (Rechtsberater, Vormund, Pfleger …) im nachstehenden Feld anzugeben.

Anschrift (3): … … (22) Ist der Vordruck für einen dänischen, finnischen, isländischen, lettischen, polnischen oder norwegischen Träger bestimmt, so ist im nachstehenden Feld die letzte Anschrift des Antragstellers im betreffenden Land anzugeben. Anschrift (3): … … (22a) Für Polen: Der Begriff „ Beamter “ bezieht sich auf Personen, die Sondersystemen angeschlossen sind. (23) Für spanische und slowenische Träger. (24) Für belgische, deutsche, ungarische, spanische, irische, luxemburgische, polnische, portugiesische, slowakische, österreichische und norwegische Träger auszufüllen.

(25) Für belgische, tschechische, dänische, französische, italienische, luxemburgische, österreichische, isländische und norwegische Träger (Jahresbetrag) sowie für griechische, polnische und portugiesische Träger (Monatsbetrag) auszufüllen. Ist der Vordruck für einen italienischen Träger bestimmt, sind alle Einkünfte anzugeben außer: Gegenwert der Wohnkosten in Wohneigentum, Familienleistungen, Geldleistungen wegen Arbeitsunfalls oder Berufskrankheit, reine Fürsorgeleistungen. (26) Auszufüllen, wenn der Vordruck für italienische oder griechische Träger bestimmt ist. In Italien gelten nicht als Einkommen:

Gegenwert der Wohnkosten in Wohneigentum, Familienleistungen, Geldleistungen wegen Arbeitsunfalls oder Berufskrankheit, reine Fürsorgeleistungen. (27) Für liechtensteinische Träger auch anzugeben, wenn die versicherte Person die Rente aus dem beruflichen Vorsorgesystem als Abfindung beantragt oder erhalten hat. Für maltesische Träger ist anzugeben, ob die versicherte Person eine Betriebsrente eines ehemaligen Arbeitgebers beantragt hat oder eine solche bezieht. Der Rentenbetrag entspricht dem bei der ursprünglichen Feststellung der Rente festgesetzten Betrag. Die entsprechenden Angaben sind unter 8.16 zu machen.

(28) Für finnische Träger. (29) Auszufüllen, wenn der Vordruck für italienische Träger bestimmt ist. (30) Für liechtensteinische Träger. (31) Für lettische und niederländische Träger auszufüllen. (32) Angabe der Art des Einkommens, das vom bearbeitenden Träger bei Anwendung seiner Doppelleistungsbestimmungen angerechnet wird. (33) Griechische, spanische, französische, österreichische und polnische Träger können danach einen Vordruck E 213 anfordern. (33a) Für polnische Träger bei Beantragung einer Altersrente nach einem Sondersystem. (34) Für portugiesische Träger ist auch Vordruck E 202 Einlegeblatt 2 auszufüllen.

(35) Für niederländische Träger ist gleichzeitig ein Vordruck E 205 für den (ehemaligen) Ehegatten/Lebensgefährten einzureichen. (36) Auszufüllen, wenn der Vordruck für irische oder österreichische Träger oder Träger des Vereinigten Königreichs bestimmt ist. (37) Auszufüllen, wenn der Vordruck für belgische, dänische, spanische, französische, italienische, luxemburgische, niederländische, österreichische, isländische oder norwegische Träger bestimmt ist. Für niederländische Träger ist auch ein Nachweis beizufügen. (37a) Für Polen: der Begriff „ Rente im System für Beamte “ bezieht sich auf Leistungen aus Sondersystemen.

(38) Für spanische, französische, österreichische oder liechtensteinische Träger sind Art des Versicherungsfalls (Invalidität, Alter) und Art des Anspruchs (unmittelbar oder mittelbar) anzugeben. E 202 (39) Für belgische, dänische, deutsche, spanische, französische, irische, italienische, niederländische, österreichische Träger, Träger des Vereinigten Königreichs, isländische und norwegische Träger auszufüllen. (40) Für dänische, spanische, niederländische, österreichische, isländische und norwegische Träger (Jahresbetrag), für französische Träger (Vierteljahresbetrag) und für italienische Träger (Monatsbetrag) auszufüllen.

(41) Das zutreffende Datum ist jeweils wie folgt zu kennzeichnen: * für Geburt, °° für Eheschließung, † für Tod. (42) Genaue Angabe der Sätze ab Rentenfeststellung mit späteren Betragsänderungen. (43) Für italienische und norwegische Träger ist Einlegeblatt 1 auszufüllen. Zusätzliche Angaben auf Einlegeblatt 1 werden auch dann gemacht, wenn der beteiligte Träger sie eigens angefordert hat. (44) Angabe der gemeinsamen Anschrift. Wohnt ein Kind unter einer anderen Anschrift, so ist diese im folgenden Feld anzugeben Name und Vornamen: … Anschrift (3): … … (45) Für spanische Träger ist anzugeben, ob die Kinder von der versicherten Person wirtschaftlich abhängig sind und ob eines der Kinder ein Gebrechen hat.

In letzterem Falle ist anzugeben, ob das Kind eine Invaliditätsrente aus eigenem Anspruch bezieht. (46) Angabe, ob das Kind verheiratet, invalide, verstorben (Todestag), Auszubildender oder Studierender ist. Für liechtensteinische oder schweizerische Träger ist eine Ausfertigung des Ausbildungsvertrags oder eine Bescheinigung der Ausbildungsstätte für jedes in schulischer oder beruflicher Ausbildung stehende Kind im Alter zwischen 18 und 25 Jahren beizufügen. Für zyprische Träger ist für jedes studierende Kind im Alter von 16 bis 23 Jahren bei Mädchen und im Alter von 16 bis 25 Jahren bei Jungen eine Bescheinigung der Vollzeitausbildung beizufügen.

(47) Auszufüllen, wenn der Vordruck für italienische oder griechische Träger bestimmt ist. (48) Für liechtensteinische Träger ist dem Vordruck E 202 jeweils Vordruck E 207 für die versicherte Person und gegebenenfalls für den (jetzigen und ehemaligen) Ehegatten der versicherten Person beizufügen. (49) Für ungarische Träger ist zu prüfen, ob ein Antragsteller, der jünger als 62 Jahre alt ist, die unter 12.1 genannten Kinder mindestens 10 Jahre lang in seinem eigenen Haushalt erzogen hat. E 202 Einlegeblatt 1 FELD 12 „ KINDER “ ERGÄNZENDE ANGABEN Für jedes Kind ist ein gesondertes Blatt auszufüllen.

1. Das unter 12.1 Zeile … genannte Kind ist erwerbstätig ist nicht erwerbstätig Höhe des Einkommens (1) je: 1.1 Wird die Frage bejaht, bitte angeben: Art der Tätigkeit (Arbeitnehmer oder Selbständiger): … Woche Monat Jahr 2. Das unter 12.1 Zeile … genannte Kind hat anderweitig Einkommen hat anderweitig kein Einkommen 2.1 Wird die Frage bejaht, bitte angeben: Art des Einkommens: Leistungen der sozialen Sicherheit: Höhe je Woche Monat Jahr sonstiges Einkommen (2): Höhe je Woche Monat Jahr 3. Für das unter 12.1 Zeile … genannte Kind hat die folgende Person: (Name, Vorname): … (Anschrift): … … aufgrund der Ausübung einer Erwerbstätigkeit Anspruch auf Familienleistungen oder -beihilfen (Artikel 79 Absatz 3 Verordnung (EWG) Nr.

1408/71) in Höhe von: … ab dem (Datum): … 3.1 Für die Auszahlung dieser Familienleistungen oder -beihilfen sind folgende Träger zuständig: (Bezeichnung): … (Anschrift): … … (Bezeichnung): … (Anschrift): … … 4. Das unter 12.1 Zeile … genannte Kind ist arbeitsunfähig. Vordruck E 404 liegt bei. (1) Anzugeben sind alle Einkünfte außer Entlassungsabfindungen, Familienleistungen, Entgeltnachzahlungen, Leibrenten wegen Arbeitsunfalls oder Berufskrankheit, Kriegsrenten, Renten wegen wehrdienstbedingter Beschädigung, Pflegegeld, Fahrtkostenzuschuss. (2) „ Sonstiges Einkommen “ bedeutet Einkommen aus Vermietung und Verpachtung oder aus Kapitalvermögen (Spar- und Girokonten bei Bank oder Post, Staatspapiere, Investmentfonds, Aktien, festverzinsliche Wertpapiere usw.).

E 202 Einlegeblatt 2 PT Feld 10.2 ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR PORTUGIESISCHE TRÄGER Auszufüllen, wenn der Antragsteller erklärt hat, dass er bei den Verrichtungen des täglichen Lebens auf die Hilfe einer dritten Person angewiesen ist. 1. Angaben über die dritte Person Name: … Vornamen: … Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land): … … 2. Meldung des bearbeitenden Trägers 2.1 Wir haben festgestellt, dass die oben genannte Person die dritte Person ist, die dem Antragsteller bei den Verrichtungen des täglichen Lebens (Körperhygiene, Ernährung, Fortbewegung usw.) tatsächlich behilflich ist.

2.2 Tatsächliche Hilfeleistung für den Antragsteller durch die oben genannte dritte Person wurde nicht festgestellt. 3. Wurde die Hilfsbedürftigkeit durch einen Dritten verursacht? Ja Nein 4. Erhält die betreffende Person Pflegegeld oder eine ähnliche Leistung? Ja Nein 4.1 Bezeichnung und Anschrift des zahlenden Trägers: … 4.2 Monatliche Höhe: … E 202 Einlegeblatt 3 NO ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR NORWEGISCHE TRÄGER 1. Der Antragsteller hat beantragt bezieht Grundbeihilfe zur Deckung von Mehraufwendungen wegen Langzeiterkrankung Betreuungsbeihilfe 2. Der Ehegatte hat als nichterwerbstätige Person Rente beantragt bezieht Rente als nichterwerbstätige Person bezieht als nichterwerbstätige Person keine Rente 3.

Kinder Erhalten alle Kinder Unterhalt vom Antragsteller? Ja Nein Falls nein, sind der Name des Kindes (der Kinder) und die Höhe des Jahreseinkommens des Kindes anzugeben: … … Falls die Eltern verheiratet sind: Wohnen alle Kinder bei den Eltern? Ja Nein Falls nein, bitte angeben, welches Kind/welche Kinder nicht: Falls die Eltern nicht verheiratet sind: Wohnen alle Kinder bei den Eltern? Ja Nein Falls ja, Angaben zu dem anderen Elternteil: Name: … Geburtsdatum: … Jahreseinkommen (alle Arten, einzeln aufzuführen): … Name des Kindes (der Kinder), wenn nicht alle Kinder betroffen sind: … … 4.

Lebensgefährte Ist die Antrag stellende Person früher mit dem Lebensgefährten verheiratet gewesen? Ja Nein Hat oder hatte die Antrag stellende Person Kinder mit dem Lebensgefährten? Ja Nein E 202 Einlegeblatt 4 CH ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR SCHWEIZERISCHE TRÄGER 1. Angaben über den Versicherten Name (Nummer 2.1): … Vornamen (Nummer 2.3): … Geburtsdatum (Nummer 4.1): … 2. Wenn es sich bei dem Versicherten um einen schweizerischen Staatsangehörigen handelt sind der Herkunftsort: … und das Datum des Erwerbs der schweizerischen Staatangehörigkeit anzugeben: … 3. Angaben zum Wohnsitz des Versicherten in der Schweiz Ort: von (Monat/Jahr): bis (Monat/Jahr):

Art der Aufenthalts-genehmigung: Bitte fügen Sie Kopien der Wohnbescheinigungen oder Aufenthaltsgenehmigungen bei. 4. Auszufüllen, wenn der Versicherte verheiratet ist oder war 1. Ehe: 2. Ehe: 3. Ehe: 4.1 Eheschließung am: 4.2 Scheidung am: 4.3 Angaben zum Ehepartner, ehemaligen Ehepartner oder verstorbenen Ehepartner Name und Vornamen: Geburtsname: Geburtsdatum: Todesdatum: 5. Angaben zum Wohnsitz des Ehepartners, der ehemaligen Ehepartner oder der verstorbenen Ehepartner in der Schweiz während der Ehe Name und Vornamen: Wohnort: von (Monat/Jahr): bis (Monat/Jahr): Art der Aufenthaltsgenehmigung:

Bitte fügen Sie Kopien der Wohnbescheinigungen oder Aufenthaltsgenehmigungen bei. E 202 Einlegeblatt 4 (Fortsetzung) 6. Auszufüllen für Kinder getrennt lebender oder geschiedener Eltern Name: Vornamen: Geburtsdatum: Personensorge: Vater Mutter Gemeinsam andere Person Vater Mutter Gemeinsam andere Person Vater Mutter Gemeinsam andere Person Vater Mutter Gemeinsam andere Person Vater Mutter Gemeinsam andere Person 7. Möchte der Versicherte den Bezug der Rente vorziehen? ja nein Wenn ja, um welche Zeit? 1 Jahr 2 Jahre 8. Möchte der Versicherte den Bezug der Rente aufschieben? ja nein E 202 Einlegeblatt 5 PL ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR POLNISCHE TRÄGER Vom Antragsteller auszufüllen und dem Vordruck E 202 beizufügen 1.

Angaben zur Person des Antragstellers 1.1 Name: … 1.2 Geburtsname: … 1.3 Vorname(n): … 1.4 Geburtsdatum: … 1.5 NIP-Nummer: … 2. Zur Feststellung der Höhe der Altersrente aus dem nationalen Sozialversicherungssystem beantrage ich, dass Folgendes als Feststellungsgrundlage für den Leistungsbetrag genehmigt wird: Durchschnittliche Beitragsbemessungsgrundlage für die Sozialversicherung bzw. Alters- und Invaliditätsrentenversicherung nach den polnischen Vorschriften während 10 aufeinander folgenden Kalenderjahren — ausgewählt aus den letzten 20 Kalenderjahren, die unmittelbar dem Jahr vorausgehen, in dem der Antrag eingereicht wurde, d. h. von … bis … (*).

Durchschnittliche Beitragsbemessungsgrundlage für die Sozialversicherung bzw. Alters- und Invaliditätsrentenversicherung nach den polnischen Vorschriften während der 20 Kalenderjahre vor dem Jahr der Antragstellung — ausgewählt aus der Gesamtversicherungsdauer (*). Durchschnittliche Beitragsbemessungsgrundlage für die Sozialversicherung oder Alters- und Invaliditätsrentenversicherung nach den polnischen Vorschriften während 10 aufeinander folgenden Kalenderjahren vor dem Jahr, in dem erstmals eine Versicherung im Ausland bestand, wenn nicht während der 20 Kalenderjahre vor dem Jahr der Antragstellung eine Versicherung in Polen bestand.

Feststellungsgrundlage einer früher bezogenen Altersrente oder Erwerbsunfähigkeitsrente. Feststellungsgrundlage der Altersrente, die zur Feststellung des Vorruhestandsgelds herangezogen wurde. 3. Erhielt der Antragsteller zum Zeitpunkt der Antragstellung von der Sozialversicherung für den Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit Krankengeld oder Rehabilitationsgeld? Ja Nein Falls „ JA “ , geben Sie bitte an, wann die erhaltenen Leistungen auslaufen (Datum): … 4. Ist der Antragsteller noch erwerbstätig? Ja Nein Falls „ JA “ , geben Sie bitte an, wann er/sie die Erwerbstätigkeit einstellen wird (Datum): … 5.

Zur Feststellung der Höhe der Altersrente aus der Sozialversicherung für Landwirte geben Sie bitte an, ob der Antragsteller (seine Ehefrau/ihr Ehemann) Eigentümer (Miteigentümer) oder Inhaber eines landwirtschaftlichen Betriebs ist. Ja Nein Falls „ JA “ , geben Sie bitte die Fläche des landwirtschaftlichen Betriebs (in Hektar) an: … 6. Zur Ermittlung des Anspruchs auf eine Polizistenrente muss der Antragsteller die Bezeichnung der Einheit, in der er/sie vor der Freistellung Dienst getan hat, die Art des Dienstes und das Datum der Freistellung angeben: 7. Zur Neufeststellung der Höhe der Polizistenrente, da ich wieder für Polizei, interne Sicherheitsbehörde, Nachrichtendienst, Grenzschutz, Staatssicherheitsbehörde, Staatsfeuerwehr oder Justizvollzug tätig geworden bin und dort ununterbrochen für die Dauer von mindestens 12 Monaten gearbeitet habe, beantrage ich Folgendes:

Ausscheiden aus der derzeitigen Feststellungsgrundlage. Genehmigung der Vergütung der zuletzt besetzten Stelle (ab dem Monat der Dienstfreistellung), als Feststellungsgrundlage der Altersrente. E 202 Einlegeblatt 5 PL (Fortsetzung) 8. Zur Ermittlung des Anspruchs auf eine Polizistenrente erklärt der Antragsteller, dass er nach der Dienstfreistellung Einkünfte oder ähnliche Geldleistungen erhält für den Zeitraum …; nicht erhält; eine polnische Rente, Rente für pensionierte Richter oder Staatanwälte, Rente für Hinterbliebene eines pensionierten Richters oder Staatsanwalts, Vorruhestandsleistung, Geldleistungen aus der Arbeitslosenkasse erhält. nicht erhält.

Bei Personen, die eine solche Leistungen „ erhalten “ , ist die Nummer der Leistung, das Datum, ab dem diese Leistung gezahlt wurde, und die Bezeichnung des zahlenden Trägers anzugeben: … Der Antragsteller ist ist nicht Mitglied eines offenen Rentenfonds. 9. Um die Soldatenrente zu erhalten, muss der Antragsteller die Bezeichnung der Einheit, bei der der frühere Berufssoldat bis zum Tage der Freistellung vom Berufswehrdienst stationiert war, und das Datum der Freistellung angeben: Hiermit erkläre ich, dass ich nach der Dienstfreistellung eine ähnliche Vergütung oder ähnliche Leistung in bar erhalten werde:

Ja Nein Falls „ JA “ — geben Sie bitte an, für welchen Zeitraum: … (von — bis/Tag, Monat, Jahr) Datum Unterschrift des Antragstellers (*) Bei Arbeitnehmern sind die Bescheinigung mit den Angaben zur Bemessungsgrundlage der Beiträge für die Sozialversicherung oder die Alters- und Invaliditätsrentenversicherung oder die vom Arbeitgeber oder seinem Rechtsnachfolger ausgestellte Lohn- oder Gehaltsbescheinigung und die Versicherungskarte mit der Höhe des bezogenen Entgelts beizufügen. Vorzulegen sind Originale der genannten Dokumente oder von einem ausländischen Versicherungsträger, Notar oder Konsul der Republik Polen beglaubigte Kopien der Dokumente.

Bei Selbständigen ist die Bankkontonummer des Beitragszahlers anzugeben oder — wenn die Geschäftstätigkeit vor der Einführung der Pflichtversicherung stattgefunden hat — eine Bescheinigung eines Berufsverbands oder einer Körperschaft (z. B. Handwerkskammer) vorzulegen. E 202 Einlegeblatt 6 CZ ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR TSCHECHISCHE TRÄGER Für tschechische Träger ist hinsichtlich der unter 12.1 genannten Kinder die folgende Tabelle auszufüllen: Vor- und Nachname des Kindes Tag, Monat und Jahr der Geburt des Kindes Name und Vorname des Vaters Name und Vorname der Mutter Zeit der persönlichen Betreuung des Kindes (von-bis) Wenn das Kind von einer anderen Person oder Einrichtung betreut wird/wurde (wo und von-bis) E 202 Einlegeblatt 7 LT ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR LITAUISCHE TRÄGER 1.

Seriennummer und Nummer des litauischen staatlichen Sozialversicherungsausweises 2. Der Antragsteller hat Militärdienst in Litauen oder der früheren UdSSR geleistet: Ja Nein Falls „ Ja “ , als Wehrdienstpflichtiger oder als Freiwilliger 3. Zeitaufwand für häusliche Betreuung/Versorgung in Litauen (auszufüllen, wenn vor dem 1.1.1995 Betreuungsaufgaben wahrgenommen wurden): 3.1 für Mütter — Zeitaufwand für die Betreuung und Versorgung eines behinderten Kindes unter 16 Jahren Ja Nein 3.2 für Familienangehörige — Zeitaufwand für die Betreuung Behinderter der Gruppe 1 Ja Nein 4. Der Antragsteller war:

4.1 politischer Gefangener Ja Nein 4.2 deportiert Ja Nein 4.3 Widerständler Ja Nein 4.4 deportiert für Zwangsarbeit jenseits der früheren sowjetischen Grenze Ja Nein 4.5 in Ghettos, Konzentrationslagern und anderen Zwangsinternierungseinrichtungen während des Zweiten Weltkriegs Ja Nein E 202 Einlegeblatt 8 BE ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR BELGISCHE TRÄGER 1. Hat der Antragsteller/die Antragstellerin im Jahr oder nach dem Jahr seines/ihres 20. Geburtstags in Belgien studiert? Ja Nein Wenn JA, Studienzeit: von … bis … 2. Auszufüllen von Personen, die mehr als einmal verheiratet waren: Erste Ehe: geschlossen: … Tag der Trennung (*): … aufgelöst:

Tag der Scheidung: … Sterbedatum des Ehegatten: … Ehegatte: NAME, Vorname: … Geburtsdatum: … Staatsangehörigkeit: … Zweite Ehe: geschlossen: … Tag der Trennung (*): … aufgelöst: Tag der Scheidung: … Sterbedatum des Ehegatten: … Ehegatte: NAME, Vorname: … Geburtsdatum: … Staatsangehörigkeit: … Dritte Ehe: geschlossen: … Tag der Trennung (*): … aufgelöst: Tag der Scheidung: … Sterbedatum des Ehegatten: … Ehegatte: NAME, Vorname: … Geburtsdatum: … Staatsangehörigkeit: … 3. Auszufüllen von Personen, die gegenwärtig verwitwet oder geschieden sind: Erste Ehe:

War der frühere oder verstorbene Ehegatte in Belgien erwerbstätig? Ja Nein Wenn JA, in welchem System? Selbständige Arbeitnehmer Behörden Zweite Ehe: War der frühere oder verstorbene Ehegatte in Belgien erwerbstätig? Ja Nein Wenn JA, in welchem System? Selbständige Arbeitnehmer Behörden Dritte Ehe: War der frühere oder verstorbene Ehegatte in Belgien erwerbstätig? Ja Nein Wenn JA, in welchem System? Selbständige Arbeitnehmer Behörden (*) Tag der Trennung ist der Tag, ab dem die Ehegatten offiziell nicht mehr unter derselben Anschrift wohnen. E 202 Einlegeblatt 9 LV ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR LETTISCHE TRÄGER 1.

Der Versicherte gehört zu einer der folgenden Personengruppen: dauerhaft Behinderte (Dauer der Behinderung …) Kleinwüchsige Personen, die unter anerkanntermaßen gefährlichen und schweren Arbeitsbedingungen beschäftigt waren Personen, die an der Beseitigung der Folgen des Störfalls im Atomkraftwerk Tschernobyl mitgewirkt haben oder die aus den strahlengeschädigten Gebieten evakuiert wurden politisch Verfolgte Studierende vor 1991 Personen, die vor 1991 eine invalide Person der Gruppe I oder ein von Kindheit an als invalide anerkanntes Kind — bis zum Alter von 16 Jahren — oder eine Person von über 80 Jahren gepflegt haben 2.

Erforderliche Angaben, falls der Versicherte vor 1996 in Lettland oder in der ehemaligen UdSSR Militärdienst geleistet hat 2.1 Militärdienstzeit … 2.2 als Wehrdienstpflichtiger oder als Freiwilliger 3. Angaben zu den Kindern der versicherten Person, falls diese fünf und mehr Kinder oder ein von Kindheit an als invalide anerkanntes Kind betreut hat — von Kindheit an bis zum Alter von 8 Jahren Kinder: Name Vornamen Geburtsdatum Zeit der Betreuung Bemerkungen (*) 1. 2. 3. 4. 5. (*) Angabe, ob das Kind invalide oder verstorben ist (Sterbedatum) oder ob das Kind bei einer anderen Person in Pflege oder in Anstaltspflege war.

VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf den Seiten 8 bis 11 beachten! E 203 (1) Land: Identifizierungsnummer (2) (13) Beteiligter Träger (ggf. Verbindungsstelle) (1) (2) (3) (4) (5) BEARBEITUNG EINES ANTRAGS AUF HINTERBLIEBENENRENTE Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 44 bis 51a; Artikel 78, 78a, 79 und 79a Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 36 bis 38; Artikel 41 bis 43; Artikel 45 bis 47; Artikel 49; Artikel 90 (*); Artikel 111 Vom bearbeitenden Träger auszufüllen, der den anderen Trägern, bei denen der Arbeitnehmer oder Selbständige versichert war (beteiligte Träger), oder der Verbindungsstelle je eine Ausfertigung übersendet.

1. An den beteiligten Träger oder die Verbindungsstelle 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (3): … … A. Angaben über den verstorbenen Versicherten (3a) 2. 2.1 Name (4): … 2.2 Geburtsname (4): … 2.3 Vornamen (5): … 2.4 Frühere Namen (6): … 2.5 Geschlecht (7): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (8): … 2.7 Geburtsname und Vornamen der Mutter (8): … 2.8 Personenstand: Ledig Geschieden (9) Getrennt lebend seit (10) … seit (10) … Verheiratet Wieder verheiratet (9) Verwitwet seit (10) … seit (10) … seit (10) … Zusammenlebend seit (11) … Lebten die Lebensgefährten zum Zeitpunkt des Todes zusammen? (60) 3.

Staatsangehörigkeit (12) (13): … (*) Artikel 90 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 gilt nicht für die Niederlande. E 203 4. Geburt 4.1 Datum (14): … 4.2 Geburtsort (15): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (16): … 4.4 Land (17): … 5. Letzte Anschrift des verstorbenen Versicherten (3) (18) … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Aktenzeichen beim bearbeitenden Träger: … 7. Der Versicherte war an seinem Todestag erwerbstätig (18a): nicht mehr erwerbstätig (18a): 8. 8.1 Todestag und -ort: … 8.2 Tod (19) ist vermutlich ist vermutlich nicht die Folge eines Arbeitsunfalls (20) oder einer Berufskrankheit.

8.3 Tod (21) ist vermutlich ist vermutlich nicht durch einen Dritten verursacht worden; durch den Antragsteller verursacht worden (60). 8.4 Tod (22) ist vermutlich ist vermutlich nicht 8.5 Bei Verschollenheit: durch einen Verkehrsunfall verursacht worden (Kfz-Haftpflicht) (22). Datum der letzten Nachricht (22a): … Durch Verschollenheitserklärung festgesetzter Todestag (23) (24): … 9. 9.1 Der Versicherte (25) war war nicht zum Zeitpunkt seiner Eheschließung rentenberechtigt im Arbeitnehmersystem Selbständigensystem Beamtensystem (25a). 9.2 Der Versicherte war war nicht zum Zeitpunkt seines Todes rentenberechtigt im Arbeitnehmersystem Selbständigensystem Beamtensystem (25a).

System für alle Einwohner. 9.3 Der Verstorbene (Arbeitnehmer) war war nicht zum Zeitpunkt seines Todes nach Rechtsvorschriften über die Hinterbliebenenversicherung versichert (26): Wenn ja, ist anzugeben: 9.4 Rentenart: … E 203 9.6 Leistungspflichtiger Träger: … 9.8 Ggf. Tag der Renteneinstellung: … 9.9 Die unter 9.4 genannte Leistung beruht auf (26): 9.5 Rentennummer: … 9.7 Rentenbeginn: … eigenen Versicherungszeiten des Antragstellers, siehe E 205. vom (ehemaligen) Ehegatten zurückgelegten Versicherungszeiten, siehe E 205. 10. Der verstorbene Versicherte hatte einen hatte keinen Aufschub der Feststellung einer Altersrente beantragt, auf die er Anspruch gehabt hätte.

(Wenn ja, in welchem Land: ) 10.1 Der verstorbene Versicherte Der Ehegatte hatte beantragt hatte erhalten Beitragserstattung. Beitragsübertragung. Pauschalabfindung aus der Versicherung der verstorbenen Person. B. Angaben über die Anspruchsberechtigten (29) 11. Witwe Witwer Sonstige Berechtigte, außer Kindern (27) (28) 11.1 Name (4) (61): … 11.2 Vornamen: … Frühere Namen: … Geburtsort (15): … 11.3 Geburtsdatum: … Staatsangehörigkeit (2) (12) (13): … 11.4 Anschrift (3) (30): … … 11.5 Bankverbindung oder Anschrift für Zahlungsanweisung: … Name des Empfängers, wie der Bank bekannt: … Name der Bank: … Anschrift der Bank: … Bankleitzahl (BIC/SWIFT): … Internationale Bankkontonummer (IBAN): … 11.6 Steuernummer (31):

Kennung des Steuerbezirks: Versicherungsnummer (2) (32): … E 203 11.7 Tag der Eheschließung mit der/dem verstorbenen Versicherten: … 11.8 Lebte der Antragsteller in gemeinsamem Haushalt mit dem Ehegatten oder Lebensgefährten? Ja Nein seit dem: … seit dem: … 11.9 Haben oder hatten die Ehegatten ein gemeinsames (eigenes oder adoptiertes) Kind (33)? Ja Nein 11.10 Ggf. Tag der Trennung (34): … Scheidung: … 11.11 Ggf. Tag der Wiederverheiratung: … 11.12 Name und Vornamen weiterer Ehegatten (35): … 11.13 Lebt die Witwe/der Witwer mit einer anderen Person in eheähnlicher Gemeinschaft? (11) Ja Nein Nicht bekannt 11.14 Verwandtschaftsverhältnis und Personenstand (für andere Berechtigte als den Witwer oder die Witwe):

12. Die in Feld 11 genannte Person 12.1a übt eine übt keine Arbeitnehmertätigkeit aus. 12.1b übt eine übt keine Tätigkeit im Rahmen eines Sondersystems für Beamte aus (35a). 12.2 übt eine übt keine selbständige Tätigkeit aus. 12.3 hat laut eigenen Angaben kein Einkommen (36) 12.4 Ggf. Angabe der Höhe der Jahreseinkünfte (37) … in … 12.5 Die in Feld 11 genannte Person 12.6 wurde wurde nicht (38) von dem/der verstorbenen Versicherten unterhalten. 12.7 ist ist nicht dauernd arbeitsunfähig. für mehr als drei Monate vorübergehend arbeitsunfähig (39). 12.8 benötigt (40) benötigt nicht die ständige Hilfe einer dritten Person (41).

12.9 Die in Feld 11 genannte Person hat beantragt: bezieht: Grundbeihilfe zur Deckung von Mehraufwendungen wegen Langzeiterkrankung Betreuungsbeihilfe Ausbildungsbeihilfe für Witwen/Witwer Leistung zur Deckung durch Erwerbstätigkeit oder Ausbildung der Witwe/des Witwers bedingter Aufwendungen für Kinderbetreuung E 203 ist rentenberechtigt vom … bis … bezieht keine Rente. erfüllt möglicherweise Voraussetzungen für den Bezug von (Hinterbliebenen-) Rente. 12.11 Rentenart (42): … 12.12 Rentennummer: … 12.13 Rentenhöhe am Tag der Antragstellung: … 12.14 Leistungspflichtiger Träger: … 12.16 Die Witwe/Der Witwer (44) erzieht ein Kind erzieht kein Kind Ja Nein 12.17 Leistungspflichtiger Träger: … 12.18 Voraussichtlicher Tag der Entbindung, falls die in Feld 11 Genannte schwanger ist: … 12.19 Die in Feld 11 genannte Person hat nach den vom bearbeitenden Träger angewendeten Rechtsvorschriften Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit.

Ja Nein Steht noch nicht fest 12.15 Die in Feld 11 genannte Person (43) 12.10 Die in Feld 11 genannte Person hat Anspruch auf Hinterbliebenenrente zu Lasten der Unfall- und Berufskrankheitsversicherung: Leistungspflichtiger Träger: … Rentennummer: … für das sie/er Familienbeihilfe oder Waisenrente bezieht 13. 13.1 Sonstige Einkünfte der Witwe/des Witwers (45): Keine Art: … Höhe (46): … in … 13.2 Sonstige: Art: … Höhe (46): … in … E 203 14. Zusätzliche Angaben für die Anwendung der Vorschriften über das Zusammentreffen von Leistungen 14.1 Bei Gewährung gleichartiger Leistungen durch den bzw. die beteiligten Träger darf die vom bearbeitenden Träger berechnete Rente gekürzt werden Ja Nein Steht noch nicht fest 14.2 Die vom bearbeitenden Träger festgestellte Rente wird gekürzt Ja Nein Steht noch nicht fest weil eine oder mehrere der in Feld 12 genannten Leistungen angerechnet werden 12. … 12. … 12. … 12. … weil andere Einkommen als die in Feld 12 genannten Leistungen vorhanden sind, nämlich Einkommen aus Beschäftigung/selbständiger Tätigkeit Sonstige … (47) 14.3 Der beteiligte Träger wird gebeten, den auf freiwillige Beiträge entfallenden Teil der Rente eigens auszuweisen (Vordruck E 210 Ziffer 6.7) Ja Nein 14.4 Die vom bearbeitenden Träger geschuldete Leistung beruht (ganz oder teilweise) auf freiwilligen Beiträgen Ja Nein 15.

Kinder (13) (48) (49) 15.1 Name (4): Vornamen: Staatsan-gehörigkeit: Ort und Datum der Geburt, der Eheschließung oder des Todes (50): Verwandschaftsverhältnis (d. h. eigenes Kind, adoptiertes Kind, Pflegekind) (51) : 1. 2. 3. 4. 5. 15.2 Zuständig für die Gewährung der Leistungen nach Artikel 78 der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 ist: der bearbeitende Träger der nachstehend bezeichnete Träger: … 15.3 Der bearbeitende Träger gewährt Leistungen für die unter 15.1 in den Zeilen Nr. … aufgeführten Kinder bis einschließlich … Höhe der Waisenrente und Familienbeihilfe je Kind… (52). gewährt keine Leistungen für die unter 15.1 in den Zeilen Nr. … aufgeführten Kinder (53). hat hinsichtlich des Leistungsanspruchs noch keine Entscheidung getroffen.

15.4 Anschrift (3) (54): … … 15.5 Bemerkungen (55) (56) (57) (57a): … … E 203 C. Sonstige Angaben 16. Tag der Einreichung des jetzigen Antrags:… Tag des Rentenbeginns im Lande des bearbeitenden Trägers: … Der Antragsteller hat Zahlung beantragt (58) unmittelbar im Wohnstaat. bei einer Vertretung im Herkunftsstaat. Zusätzliche Angabe für finnische Träger: Der Antragsteller wünscht den Bescheid auf Finnisch auf Schwedisch 17. Der bearbeitende Träger gewährt gewährt keine vorläufige(n) Leistung(en) nach Artikel 45 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72. 17.1 Wenn nicht, werden die beteiligten Träger um Feststellung gebeten, ob sie vorläufige Leistungen nach Artikel 45 Absatz 2 der Verordnung (EWG) Nr.

574/72 gewähren können. 18. Es ist eine Es ist keine Verrechnung von Überzahlungen gemäß Artikel 111 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 vorzunehmen. 18.1 Etwaige Rentennachzahlungen können können nicht dem Berechtigten unmittelbar ausgezahlt werden. 19. 19.1 Beiliegende Vordrucke: E 205 E 207 (59) E 213 19.2 Bitte senden Sie uns Ihre(n): E 205 E 210 Bescheid Nachzahlungen E 213 Bemerkungen: … … 20. Bearbeitender Träger 20.1 Bezeichnung: … … 20.2 Anschrift (3): … … 20.3 Stempel 20.4 Datum: … 20.5 Unterschrift: E 203 HINWEISE Der Vordruck ist in Druck- oder Maschinenschrift auszufüllen.

Er umfasst elf Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; Sl = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein;

NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Je nach Empfängerträger erforderliche Angaben: für tschechische Träger die Geburtsnummer; für zyprische Träger bei zyprischen Staatsangehörigen die zyprische Identifikationsnummer, bei nicht zyprischen Staatsangehörigen die Nummer der Ausländermeldebescheinigung (Alien Registration Cetrificate ARC); für dänische Träger die CPR-Nummer; für finnische Träger die Bevölkerungsregisternummer; für schwedische Träger die Personennummer (personnummer); für isländische Träger die persönliche Identifizierungsnummer (kennitala); für liechtensteinische Träger die AHV-Versicherungsnummer; für litauische Träger die persönliche Identifizierungsnummer; für lettische Träger die Identitätsnummer; für maltesische Träger bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises, bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozial-versicherungsnummer; für norwegische Träger die persönliche Identifizierungsnummer (fødselsnummer); für belgische Träger die nationale Sozial- versicherungsnummer (NISS); für deutsche Träger des allgemeinen Systems die Versicherungsnummer (VSNR), für Träger des Beamtensondersystems die persönliche Kenn-Nummer (PRS-Kenn-Nr.); für österreichische Träger die österreichische Versicherungsnummer (VSNR); für polnische Träger das Aktenzeichen des Rentenvorgangs bei einer Person, die bereits eine Rente aus dem polnischen Sozialversicherungssystem beantragt oder einen Rentenanspruch begründet hat; bei einer Person, die erstmals eine polnische Rente beantragt, die PESEL- und NIP- oder NKP-Nummer (NKP-Nummer, falls die betreffende Person der Sozialversicherung für Landwirte unterliegt); falls keine dieser Nummem vorhanden ist, sind Serie und Nummer des Personalausweises oder des Reisepasses anzugeben; für portugiesische Träger die Registrierungsnummer im allgemeinen Versicherungssystem und ob die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für slowakische Träger die Geburtsnummer; für slowenische Träger die Registriernummer des Vorgangs, falls bekannt; ist diese bekannt, so wird die in Anmerkung 13 genannte Nummer weggelassen; für schweizerische Träger die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer; für ungarische Träger die TAJ-Nummer oder die persönliche Identifizierungsnummer.

(3) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3a) Für Deutschland und Österreich: Der Begriff „ Versicherte “ umfasst sowohl Versicherte des allgemeinen Systems als auch Beamte und ihnen gleichgestellte Personen in einem Sondersystem. Dem Begriff „ Rente “ sind Beamtenversorgungsbezüge gleichgestellt. Für Polen: Der Begriff „ Versicherte “ bezieht sich auch auf Personen, die Sondersystemen angeschlossen sind. (4) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der „ Geburtsname “ ist stets anzugeben; ist er mit dem Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen.

Zusätze wie „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Ist die versicherte bzw. berechtigte Person eine verheiratete oder früher verheiratete Frau, so ist beim Ausfüllen durch einen niederländischen Träger als Name derjenige des jetzigen oder letzten Ehegatten und als Geburtsname der Mädchenname anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Reisepass ersichtlich sind.

(5) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; Zusätze wie „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (7) M = männlich; F = weiblich. (8) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen, griechischen oder ungarischen Träger bestimmt ist.

Für polnische Träger bei der Prüfung eines Antrags auf Hinterbliebenenrente nach einem Sondersystem. (9) Nach Möglichkeit für die deutschen, belgischen, französischen, ungarischen, italienischen, litauischen, luxemburgischen, niederländischen, polnischen, slowakischen, österreichischen, portugiesischen, schwedischen, liechtensteinischen, finnischen und norwegischen Träger auszufüllen. (10) Für belgische, ungarische, litauische, polnische, slowakische, niederländische, schwedische Träger, für Träger des Vereinigten Königreichs sowie für finnische und liechtensteinische Träger ist neben dem entsprechenden Kästchen auch das Datum anzugeben.

(11) Diese Angabe beruht auf einer Aussage der betreffenden Person. Für norwegische Träger ist auch Vordruck E 203 Einlegeblatt 5 auszufüllen. Nach dem niederländischen Allgemeinen Hinterbliebenengesetz (Algemene Nabestaandenwet) gelten auch folgende Personen als verheiratet oder Ehegatten: dauernd in einem gemeinsamen Haushalt lebende unverheiratete Personen desselben oder verschiedenen Geschlechts, soweit sie nicht Blutsverwandte ersten Grades sind. Gemeinsamer Haushalt bedeutet, dass zwei Personen ihre Wohnung gemeinsam besorgen und beide für die Haushaltskosten aufkommen oder in anderer Weise zum Lebensunterhalt beitragen.

Für Litauen bitte ankreuzen, wenn der Antragsteller Ehegatte de jure ist. Nach den finnischen Rechtsvorschriften werden gleichgeschlechtliche Partner einer eingetragenen Partnerschaft als „ verheiratet “ behandelt. Diese Angabe ist auch für ungarische Träger zu machen. (12) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. (13) Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis (D.N.I.) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Kenn-Nummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist.

Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Identifizierungsnummer — EMŠO — anzugeben. Ist der Vordruck für einen norwegischen Träger bestimmt, so ist in Nummer 11.3 die Bevölkerungsregisternummer anzugeben. (14) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (15) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel:

PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. Bei niederländischen Orten ist auch die Gemeinde zu nennen. E 203 (16) Bei spanischen, französischen bzw. italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Sie beinhaltet jeweils die gebietsmäßige Zugehörigkeit des Geburtsorts (zum Beispiel bei Frankreich: Für Geburtsort LILLE ist das Geburtsdepartement NORD zusammen mit der Departementskennnummer, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben; in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben.

(17) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung des ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (18) Ist der Vordruck für einen dänischen, finnischen, isländischen, lettischen, polnischen oder norwegischen Träger bestimmt, so ist im nachstehenden Feld die letzte Anschrift des Verstorbenen im betreffenden Land anzugeben. Anschrift (3): … (18a) Für Polen: Der Begriff „ erwerbstätig “ bezieht sich auch auf Personen, die Sondersystemen angeschlossen sind. (19) Für belgische, zyprische, deutsche, griechische, polnische, slowakische, spanische, irische, italienische, luxemburgische, österreichische, portugiesische Träger, für Träger des Vereinigten Königreichs sowie für finnische, isländische und norwegische Träger auszufüllen.

(20) Für belgische, zyprische, luxemburgische und schweizerische Träger ist jeweils das erste Kästchen anzukreuzen, gleichgültig, um was für einen Unfall es sich handelt. (21) Auszufüllen, wenn der Vordruck für tschechische, slowakische, schweizerische, deutsche, griechische, spanische, luxemburgische, österreichische, portugiesische und liechtensteinische Träger bestimmt ist. (22) Auszufüllen, wenn der Vordruck für finnische Träger bestimmt ist. (22a) Für polnische Träger bei Bearbeitung eines Antrags auf eine Hinterbliebenenrente, die an Hinterbliebene eines vermissten Polizeibeamten oder Berufssoldaten zahlbar ist.

Bitte fügen Sie ein Dokument bei, das den Vermisstenstatus belegt. (23) Für griechische, französische, finnische und schwedische Träger ist anzugeben, an welchem Tag das Verschwinden bei den Polizeibehörden gemeldet wurde. Für lettische und litauische Träger ist der Tag der gerichtlichen Entscheidung anzugeben, mit der eine Person für verschollen erklärt wurde. (24) Für die spanischen, finnischen, schwedischen und liechtensteinischen Träger sind auch die Umstände des Verschwindens anzugeben. (25) Für griechische, französische, ungarische, luxemburgische und österreichische Träger auszufüllen.

(25a) Für Polen: Der Begriff „ Rente im System für Beamte “ bezieht sich auf Leistungen aus Sondersystemen. (26) Diese Angabe wird für ungarische und niederländische Träger benötigt. (27) Sind im Feld 11 mehrere Personen anzugeben, so sind eine oder mehrere zusätzliche Seiten 3 einzulegen, da die Felder 11 und 12 für jede dieser Personen auszufüllen sind. Hierbei wird darauf hingewiesen, dass in den Niederlanden Witwen, geschiedene und getrennt lebende Frauen Anspruch auf Hinterbliebenenrente haben können, wenn sie jünger sind als 65 Jahre. Wenn sie älter als 65 Jahre sind, haben Witwen, geschiedene oder getrennt lebende Frauen Anspruch auf Altersrente.

In diesem Fall ist ein Vordruck E 202 auf den Namen der Frau auszustellen. In Portugal ist die Hinterbliebenenrente an Verwandte der verstorbenen Person in aufsteigender Linie zu zahlen, wenn diese gegenüber der verstorbenen Person unterhaltsberechtigt waren und weitere Familienangehörige (Ehegatte, ehemaliger Ehegatte und Verwandte in absteigender Linie) mit Anspruch auf die Leistungen nicht vorhanden sind. In Liechtenstein haben möglicherweise die Witwe und die geschiedene oder getrennt lebende Ehefrau Anspruch auf Witwenrente, wenn sie jünger als 62 Jahre alt sind. Dieser Anspruch endet durch Wiederverheiratung.

Die Witwe, die geschiedene oder getrennt lebende Ehefrau über 62 Jahre haben möglicherweise Anspruch auf Altersrente. In diesem Falle ist für die Frau ein Vordruck E 202 auszufüllen. In Norwegen haben getrennt lebende und geschiedene Ehegatten möglicherweise Anspruch auf Witwen-/Witwerrente. In Slowenien kann eine Hinterbliebenenrente/Witwenrente beantragt werden von Eltern oder Adoptiveltern der versicherten Person (wenn sie Unterhaltsberechtigte der verstorbenen Person waren), von Brüdern und Schwestern (wenn sie bis zu deren Tod Unterhaltsberechtigte der verstorbenen Person waren und keine eigenen Mittel für ihren Lebensunterhalt haben) und von geschiedenen Ehegatten (wenn sie bis zum Tod der versicherten Person Unterhalt erhalten haben).

In Estland ist der Kreis der Anspruchsberechtigten einer Hinterbliebenenrente weiter: Elternteil, Bruder, Schwester, geschiedener Ehegatte, Elternteil oder Vormund eines Kindes des Ernährers, Stiefkinder oder Pflegekinder, Stiefelternteil oder Pflegeelternteil. In Lettland umfasst der Kreis der anspruchsberechtigten Personen Kinder, unterhaltsberechtigte Stiefkinder, Brüder, Schwestern oder Enkel. In Polen haben auch sowohl getrennt lebende als auch geschiedene Ehegatten, wenn sie gemäß einer gerichtlichen Entscheidung oder einem gerichtlichen Vergleich Anspruch auf Unterhalt hatten, sowie Eltern (einschließlich Stiefvater, Stiefmutter) Anspruch auf Hinterbliebenenrente.

(28) Für italienische Träger ist auch Einlegeblatt 1 auszufüllen. Für schwedische Träger sind auch die Einlegeblätt 6 auszufüllen. Für litauische Träger sind auch die Einlegeblätt 7 auszufüllen. Für schweizerische Träger ist auch Einlegeblatt 10 auszufüllen. Für polnische Träger ist auch Einlegeblatt 11 auszufüllen. Für finnische Träger ist auch Einlegeblatt 13 auszufüllen. (29) Ist der Vordruck für einen deutschen, österreichischen, polnischen, lettischen, liechtensteinischen, finnischen oder schweizerischen Träger bestimmt, ist nachstehend gegebenenfalls die Anschrift des gesetzlichen Vertreters (Rechtsberater, Vormund, Pfleger …) anzugeben.

Anschrift (3): … … (30) Ist der Vordruck für einen tschechischen, dänischen, finnischen, isländischen, lettischen, oder norwegischen Träger bestimmt, so ist nachstehend die letzte Anschrift des Antragstellers im betreffenden Land anzugeben. Anschrift(3): … … (31) Nur auszufüllen, wenn der Vordruck für portugiesische oder slowenische Träger bestimmt ist. (32) Für niederländische Träger ist die SOFI-Nummer einzusetzen, falls bekannt. Für belgische Träger ist die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS) anzugeben. (33) Auszufüllen, wenn der Vordruck für finnische oder schwedische Träger bestimmt ist.

(34) Für spanische und schwedische Träger ist anzugeben, ob es sich um eine Trennung de facto oder de jure handelt. (35) Für liechtensteinische oder schweizerische Träger ist auch das Geburtsdatum des Ehegatten anzugeben. (35a) Für Polen: Der Begriff „ Tätigkeit im Rahmen eines Sondersystems für Beamte “ bezieht sich auf die Erwerbstätigkeit von Personen, die Sondersystemen angeschlossen sind. (36) Auszufüllen, wenn der Vordruck für italienische, polnische, niederländische oder griechische Träger bestimmt ist. In Italien gelten nicht als Einkommen: Gegenwert der Wohnkosten in Wohneigentum, Familienleistungen, Geldleistungen wegen Arbeitsunfalls oder Berufskrankheit, reine Fürsorgeleistungen.

E 203 (37) Auszufüllen, wenn der Vordruck für belgische, dänische, portugiesische, spanische, französische, italienische, luxemburgische, niederländische, finnische, schwedische, isländische oder norwegische Träger bestimmt ist. Ist der Vordruck für einen italienischen Träger bestimmt, sind alle Einkünfte anzugeben außer: Gegenwert der Wohnkosten in Wohneigentum, Familienleistungen, Geldleistungen wegen Arbeitsunfalls oder Berufskrankheit, reine Fürsorgeleistungen. (38) Für deutsche, griechische, französische, italienische, lettische, luxemburgische, niederländische, österreichische, portugiesische, slowenische, finnische, schwedische und isländische Träger auszufüllen.

(39) Für belgische, ungarische, polnische, niederländische und schwedische Träger auszufüllen (Vordruck E 213 beifügen). (40) Für portugiesische Träger ist auch Einlegeblatt 3 auszufüllen. Für slowenische Träger ist auch Vordruck E 213 auszufüllen. (41) Für griechische, französische, irische, niederländische und österreichische Träger und Träger des Vereinigten Königreichs auszufüllen. (42) Für belgische, ungarische, polnische, deutsche, spanische, französische, italienische, niederländische, österreichische, portugiesische und finnische Träger ist anzugeben, ob es sich um eine eigene Rente oder um Hinterbliebenenrente handelt.

Für maltesische Träger sind Einzelheiten zu allen betrieblichen Renten aufzuführen, die gezahlt werden oder deren Zahlung erwartet wird. Der Rentenbetrag entspricht dem bei der ursprünglichen Feststellung der Rente festgesetzten Betrag. (43) Auszufüllen, wenn der Vordruck für belgische, deutsche, luxemburgische, österreichische, portugiesische und finnische Träger bestimmt ist. (44) Auszufüllen, wenn der Vordruck für belgische, tschechische, ungarische, polnische, slowakische, deutsche, französische, italienische, luxemburgische, niederländische, österreichische, finnische, schwedische, isländische oder norwegische Träger bestimmt ist.

(45) Für finnische Träger sind Einkünfte aus Zinsen, Vermietung und Verpachtung sowie Dividenden anzugeben. (46) Auszufüllen, wenn der Vordruck für dänische, spanische, luxemburgische, niederländische, österreichische, isländische und norwegische Träger (jährliche Höhe), französische Träger (vierteljährliche Höhe) und italienische Träger (monatliche Höhe) bestimmt ist. (47) Angabe der Art des Einkommens, das vom bearbeitenden Träger bei Anwendung seiner Doppelleistungsbestimmungen angerechnet wird. (48) Auszufüllen, wenn der Vordruck für einen dänischen, deutschen, griechischen, ungarischen, spanischen, französischen, irischen, italienischen, luxemburgischen, niederländischen, österreichischen, portugiesischen, finnischen, schwedischen Träger, einen Träger des Vereinigten Königreichs, einen isländischen, liechtensteinischen, polnischen, slowakischen, slowenischen oder schweizerischen Träger bestimmt ist.

Ist der Vordruck für einen portugiesischen Träger bestimmt, sind etwaige Stiefkinder, für deren Ernährung die verstorbene Person zu sorgen hatte, sowie etwaige Enkel namentlich aufzuführen. Ist der Vordruck für einen lettischen oder slowenischen Träger bestimmt, sind etwaige Stiefkinder, Enkel und andere Waisen, die Unterhaltsberechtigte der verstorbenen Person waren, namentlich aufzuführen. Für italienische Träger ist dann, wenn die anspruchsberechtigte Person ein Einzelkind ist, auch Einlegeblatt 2 auszufüllen. Ist der Vordruck für einen spanischen Träger bestimmt, so ist auch das Einlegeblatt 2 auszufüllen.

Für litauische Träger sind auch die Einlegeblätt 7 auszufüllen. Für tschechische Träger ist auch das Einlegeblatt 8 auszufüllen. Für schweizerische Träger ist auch Einlegeblatt 10 auszufüllen. Für polnische Träger ist auch Einlegeblatt 11 auszufüllen. (49) Für norwegische Träger sind nur die Kinder der verstorbenen Person anzugeben. Für maltesische Träger sind nur Angaben zu Kindern unter 18 Jahren, deren Mutter und Vater gestorben sind, und zu Witwen/Witwern zu machen. (50) Das zutreffende Datum ist jeweils wie folgt zu kennzeichnen: * für Geburt, °° für Eheschließung, † für Tod.

Für finnische, ungarische und slowakische Träger ist die Bevölkerungsregisternummer anzugeben. (51) Für finnische Träger ist anzugeben, ob das betreffende Kind das gemeinsame Kind von Witwe/Witwer und verstorbener Person oder das Kind nur der Witwe/des Witwers oder nur der verstorbenen Person ist. Anzugeben ist ferner, ob die Witwe bzw. der Witwer das Kind erzieht. Bei Adoption ist auch die Staatsangehörigkeit anzugeben. (52) Diese Angabe ist ab dem Zeitpunkt des Todes des Elternteils zu machen; alle späteren Veränderungen in der Leistungshöhe sind aufzuführen. (53) Für deutsche, italienische und polnische Träger ist auch Einlegeblatt 2 auszufüllen.

Für portugiesische und slowakische Träger ist Einlegeblatt 4 auszufüllen. (54) Angabe der gemeinsamen Anschrift. Wohnt ein Kind unter einer anderen Anschrift, so ist diese im folgenden Feld anzugeben. Anschrift(3): … (55) Es ist anzugeben, ob das Kind verheiratet, invalide oder verstorben (Todestag) ist, sich in der Ausbildung oder im Studium befindet. Falls das Kind invalide und dabei auf die Hilfe einer dritten Person angewiesen ist, ist für portugiesische Träger Einlegeblatt 3 auszufüllen. Für liechtensteinische oder schweizerische Träger ist eine Ausfertigung des Ausbildungsvertrags oder eine Bescheinigung der Ausbildungsstätte für jedes in schulischer oder beruflicher Ausbildung stehende Kind im Alter zwischen 18 und 25 Jahren beizufügen.

Für tschechische Träger ist für jedes studierende oder in Ausbildung befindliche Kind im Alter von 15 bis 26 Jahren die Ausfertigung einer Bescheinigung über die Fortsetzung der Studien, der Lehre bzw. der beruflichen Ausbildung beizufügen. Für slowenische Träger ist für jedes ordnungsgemäß studierende oder in Ausbildung/Lehre befindliche Kind im Alter von 15 bis 26 Jahren eine Bescheinigung der Lehranstalt bzw. eine Ausfertigung des Ausbildungsvertrags beizufügen. Für slowakische Träger ist eine Ausfertigung einer Bescheinigung der Ausbildungsstätte oder Schule für jedes Kind im Alter zwischen 16 und 26 Jahren beizufügen.

Für polnische Träger ist eine Bescheinigung der Schule für jedes Kind im Alter zwischen 16 und 25 Jahren beizufügen, das Schüler/in oder Student/in ist. Für ungarische Träger ist für jedes studierende oder in einer Ausbildung befindliche Kind im Alter von 16 bis 25 Jahren die Ausfertigung einer Bescheinigung über die Fortsetzung der Studien, der Lehre bzw. der beruflichen Ausbildung beizufügen. Es ist anzugeben, ob das Kind verheiratet, invalide, verstorben (Sterbetag) oder Studierender ist. Für zyprische Träger ist für jedes studierende Kind im Alter von 16 bis 23 Jahren bei Mädchen und im Alter von 16 bis 25 Jahren bei Jungen eine Bescheinigung der Vollzeitausbildung beizufügen.

(56) Für ungarische, slowakische, spanische und norwegische Träger ist anzugeben, ob die Kinder von der versicherten Person wirtschaftlich abhängig sind und ob eines der Kinder ein Gebrechen hat. Im letzteren Falle ist anzugeben, ob das Kind eine Invaliditätsrente aus eigenem Anspruch bezieht. Für finnische Träger ist anzugeben, ob das Kind/die Kinder in gemeinsamem Haushalt mit der versicherten Person lebten. Falls nein, ist anzugeben, ab wann dies nicht mehr der Fall war. (57) Für ungarische, portugiesischen und norwegische Träger sind im nachstehenden Feld die entsprechenden Angaben zu machen, wenn eines der Kinder einen anderen gesetzlichen Vertreter hat als die übrigen Kinder:

Für finnische Träger sind nachstehend Name, Geburtsdatum und Anschrift des gesetzlichen Vertreters des Kindes/der Kinder anzugeben. Kind: Name: … Vornamen: … Gesetzlicher Vertreter: Name: … Vornamen: … Anschrift(3): … … E 203 (57a) Für lettische Träger ist anzugeben, ob der andere Elternteil des Kindes ebenfalls verstorben ist: Ja Nein Falls ja, ist Folgendes anzugeben: Name: … Vornamen: Frühere Namen: … Geschlecht: … Identitätsnummer: … Staatsangehörigkeit: … Geburtsdatum: … Todesdatum: … (58) Für italienische und griechische Träger auszufüllen. (59) Für liechtensteinische Träger ist diesem Vordruck jeweils Vordruck E 207 für die verstorbene versicherte Person und gegebenenfalls für den (letzten und jeden früheren) Ehegatten der versicherten Person beizufügen.

(60) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Vordruck für zyprische, ungarische und finnische Träger bestimmt ist. (61) Für ungarische Träger sind auch Geburtsname und Vornamen der Mutter des Antragstellers anzugeben: Mutter des Antragstellers: Name: … Vornamen: … E 203 Einlegeblatt 1 IT FELD 11 „ SONSTIGE BERECHTIGTE AUSSER KINDERN “ ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR ITALIENISCHE TRÄGER Auszufüllen, wenn der Rentenantrag im Ausland von dem überlebenden Elternteil oder von ledigen Geschwistern des verstorbenen Erwerbstätigen eingereicht wird. 1. Ist der Antragsteller ein überlebender Elternteil, so ist anzugeben, ob der Erwerbstätige als Hinterbliebene(n) hat: den Ehepartner Ja Nein Kinder Ja Nein 2.

Ist der Antragsteller Bruder oder Schwester des verstorbenen Erwerbstätigen, so ist anzugeben, ob Letzterer als Hinterbliebene(n) hat: den Ehepartner Nein Kinder Ja Ja Nein Eltern Ja Nein E 203 Einlegeblatt 2 FELD 15 „ KINDER “ ERGÄNZENDE ANGABEN Für jedes Kind ist ein gesondertes Blatt auszufüllen. 1. Das unter 15.1 in Zeile … genannte Kind: ist erwerbstätig ist nicht erwerbstätig 1.1 Wird die Frage bejaht, bitte angeben: Art der Tätigkeit (Arbeitnehmer oder Selbständiger): Höhe des Einkommens (1) je Woche Monat Jahr 2. Das unter 15.1 in Zeile … genannte Kind: hat anderweitig Einkommen hat anderweitig kein Einkommen 2.1 Wird die Frage bejaht, bitte angeben:

Art des Einkommens: Leistungen der sozialen Sicherheit Höhe je … Woche Monat Jahr Sonstiges Einkommen (2) Höhe je … Woche Monat Jahr 3. Für das unter 15.1 in Zeile … genannte Kind hat die folgende Person: (Name, Vornamen): … (Anschrift): … … aufgrund der Ausübung einer Erwerbstätigkeit Anspruch auf Familienleistungen oder -beihilfen (Artikel 79 Absatz 3 der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71) in Höhe von: … ab dem (Datum): … 3.1 Für die Auszahlung dieser Familienleistungen oder -beihilfen sind folgende Träger zuständig: (Bezeichnung): … (Anschrift): … … (Bezeichnung): … (Anschrift): … … 4.

Das unter 15.1 in Zeile … genannte Kind ist arbeitsunfähig. Vordruck E 404 liegt bei. (1) Anzugeben sind alle Einkünfte außer Entlassungsabfindungen, Familienleistungen, Entgeltnachzahlungen, Leibrenten wegen Arbeitsunfalls oder Berufskrankheit, Kriegsrenten, Renten wegen wehrdienstbedingter Beschädigung, Pflegegeld, Fahrtkostenzuschuss. (2) „ Sonstiges Einkommen “ bedeutet Einkommen aus Vermietung und Verpachtung oder aus Kapitalvermögen (Spar- und Girokonten bei Bank oder Post, Staatspapiere, Investmentfonds, Aktien, festverzinsliche Wertpapiere usw.). E 203 Einlegeblatt 3 PT FELD 12 (12.8) ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR PORTUGIESISCHE TRÄGER Auszufüllen, wenn der Antragsteller erklärt hat, dass er bei den Verrichtungen des täglichen Lebens auf die Hilfe einer dritten Person angewiesen ist.

1. Angaben über die dritte Person: 1.1 Name: … Vornamen: … 1.2 Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land): … … 2. Meldung des bearbeitenden Trägers: 2.1 Wir haben festgestellt, dass die oben genannte Person die dritte Person ist, die dem Antragsteller bei den Verrichtungen des täglichen Lebens (Körperhygiene, Ernährung, Fortbewegung usw.) tatsächlich behilflich ist. 2.2 Tatsächliche Hilfeleistung für den Antragsteller durch die oben genannte dritte Person wurde nicht festgestellt. 3. Wurde die Hilfsbedürftigkeit durch einen Dritten verursacht? Ja Nein 4. Erhält die betreffende Person Pflegegeld oder eine ähnliche Leistung? Ja Nein 4.1 Bezeichnung und Anschrift des zahlenden Trägers: … 4.2 Monatliche Höhe: … E 203 Einlegeblatt 4 PT-SK FELD 15 „ KINDER “ ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR PORTUGIESISCHE UND SLOWAKISCHE TRÄGER Bei den unter 15.1 aufgeführten Kindern liegt einer der folgenden Sachverhalte vor:

1. Schulbesuch: Anzugeben ist für jedes Kind, ob es sich bei der betreffenden Lehranstalt um Sekundarstufe, intermediäre Stufe oder Tertiärstufe handelt oder ob der besuchte Bildungsgang ein Hochschulstudium oder ein Doktoranden-/ Aufbaustudium zum Inhalt hat: 2. Berufliche Ausbildung: Anzugeben sind für jedes Kind die für die Zulassung zu der betreffenden Ausbildung erforderliche schulische Vorbildung (Sekundarstufe, intermediäre Stufe oder Tertiärstufe) und gegebenenfalls das bezogene monatliche Einkommen: 3. Erwerbstätigkeit: Anzugeben ist für jedes Kind das bezogene monatliche Einkommen:

4. Erwerbsunfähigkeit: Anzugeben sind für jedes Kind, ob wegen dessen Erwerbsunfähigkeit Leistungen der sozialen Sicherheit bezogen werden, deren monatliche Höhe sowie die Art des Gebrechens: E 203 Einlegeblatt 5 NO ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR NORWEGISCHE TRÄGER 1. Auszufüllen, wenn die den Antrag stellende Person zum Zeitpunkt des Todes der verstorbenen Person nicht mit dieser verheiratet war: 1.1 War die den Antrag stellende Person vorher mit der verstorbenen Person verheiratet? Ja Nein 1.2 Hat oder hatte die den Antrag stellende Person Kinder mit der verstorbenen Person? Ja Nein 2. Auszufüllen, wenn die Witwe/der Witwer mit einer anderen Person in eheähnlicher Gemeinschaft lebt:

2.1 War die den Antrag stellende Person früher mit dem Lebensgefährten verheiratet? Ja Nein 2.2 Hat oder hatte die den Antrag stellende Person Kinder mit dem Lebensgefährten? Ja Nein E 203 Einlegeblätter 6 SE FELD 11 ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR SCHWEDISCHE TRÄGER 1. Lebt die Antrag stellende Person mit einem Kind unter 21 Jahren zusammen, für das Waisenrente/Leibrente beantragt oder bezogen wird? Nein Ja 2. Hat die Antrag stellende Person ein Kind mit der verstorbenen Person? Nein Ja Auszufüllen, wenn die Antrag stellende Person zum Zeitpunkt des Todes der verstorbenen Person mit dieser verheiratet war 3.1 Lebte die Antrag stellende Person zum Zeitpunkt des Todes der verstorbenen Person mit dieser zusammen? Nein Ja 3.2 Bei Verneinung von Frage 3.1:

War die überlebende Person von der verstorbenen Person wirtschaftlich abhängig? Nein Ja 4. Lebte bei Eintritt des Todesfalls die Antrag stellende Person mit einem Kind unter 18 Jahren, für das sie und/oder die verstorbene Person das Sorgerecht hatte(n)? Nein Ja Name des Kindes: … Schwedische Personennummer/Geburtsdatum: … Auszufüllen, wenn die Antrag stellende Person mit der verstorbenen Person verheiratet war, aber nicht mit ihr zusammenlebte 5. Lebte die Antrag stellende Person, nachdem sie nicht weiterhin mit dem Ehegatten zusammenlebte, aber vor dessen Tode, mit einer Person zusammen, mit der sie vorher verheiratet war oder mit der sie ein Kind hat oder hatte? Nein Ja Auszufüllen, wenn die Antrag stellende Person zum Zeitpunkt des Todes der verstorbenen Person nicht mit dieser verheiratet war 6.

War die Antrag stellende Person früher mit der verstorbenen Person verheiratet? Nein Ja 7. Hat oder hatte die Antrag stellende Person Kinder mit der verstorbenen Person? Nein Ja 8. Erwartete die Antragstellerin zum Zeitpunkt des Todes des Verstorbenen ein Kind von ihm? Nein Ja voraussichtliche Niederkunft am (Jahr, Monat, Tag): … 9. Bitte die Frage Nummer 4 beantworten. E 203 Einlegeblätter 6 SE (Fortsetzung) Von 1944 oder früher geborenen Frauen auszufüllen zwecks Feststellung des Anspruchs auf Witwenrente/Leibrente gemäß früheren Rechtsvorschriften 10. War die Antragstellerin zu irgendeiner Zeit vor dem 31.

Dezember 1989 mit dem Verstorbenen verheiratet? Nein Ja 11. Hatte die Antragstellerin am oder vor dem 31. Dezember 1989 ein Kind mit dem Verstorbenen? Nein Ja 12. Lebte die Antragstellerin am 31. Dezember 1989 mit dem Verstorbenen zusammen? Nein Ja 13. Wie war der Personenstand der Antragstellerin am 31. Dezember 1989? Ledig Verheiratet Verwitwet Geschieden 14. Wie war der Personenstand des Verstorbenen am 31. Dezember 1989? Ledig Verheiratet Verwitwet Geschieden Auszufüllen, wenn bei Eintritt des Todes die Antragstellerin weniger als 50 Jahre alt war und/oder mit dem Verstorbenen seit mindestens fünf Jahren nicht verheiratet war oder zusammenlebte 15.

Lebt die Antragstellerin mit einem Kind unter 16 Jahren zusammen, für das sie das Sorgerecht hat? Nein Ja Name des Kindes: … Schwedische Personennummer/Geburtsdatum: … 16. Lebte dieses Kind bei Eintritt des Todesfalles dauernd mit der Antragstellerin zusammen oder im gemeinsamen Haushalt der Antragstellerin und des Verstorbenen? Nein Ja 17. Ist das Kind kein Kind der Antragstellerin, ist eine Ausfertigung des Gerichtsurteils oder ein sonstiger Nachweis darüber beizufügen, wer das Sorgerecht für das Kind hat. Von 1945 oder später geborenen Frauen auszufüllen zwecks Feststellung des Anspruchs auf Witwenrente/Leibrente gemäß früheren Rechtsvorschriften 18.

Bitte die Fragen 11 bis 15 beantworten. 19. Lebte die Antragstellerin am 31. Dezember 1989 mit einem Kind unter 16 Jahren zusammen, für das sie das Sorgerecht hatte? Nein Ja Name des Kindes: … Schwedische Personennummer/Geburtsdatum: … 20. Lebte dieses Kind am 31. Dezember 1989 bei der Antragstellerin oder im gemeinsamen Haushalt der Antragstellerin und des Verstorbenen? Nein Ja E 203 Einlegeblätter 6 SE (Fortsetzung) Auszufüllen, wenn die Antragstellerin am 31. Dezember 1989 mit dem Verstorbenen verheiratet war 21. Lebte die Antragstellerin am 31. Dezember 1989 von ihrem Ehemann getrennt? Nein Ja 22.

Lebte die Antragstellerin nach Beendigung des Zusammenlebens mit ihrem Ehemann, aber vor dessen Tode mit einem Mann zusammen, mit dem sie verheiratet gewesen ist oder mit dem sie ein Kind hat oder hatte? Nein Ja 23. Lebte die Antragstellerin mit einem Kind unter 16 Jahren zusammen, für das sie am 31. Dezember 1989 das Sorgerecht hatte? Nein Ja Name des Kindes: … Schwedische Personennummer/Geburtsdatum: … 24. Lebte dieses Kind am 31. Dezember 1989 ständig bei der Antragstellerin oder im gemeinsamen Haushalt der Antragstellerin und des Verstorbenen? Nein Ja Auszufüllen, wenn bei Eintritt des Todes die Antragstellerin weniger als 50 Jahre alt war und/oder mit dem Verstorbenen seit mindestens fünf Jahren nicht verheiratet war oder zusammenlebte Bitte die Fragen 16 bis 18 beantworten.

E 203 Einlegeblätter 7 LT ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR LITAUISCHE TRÄGER Angaben zur verstorbenen Person 1. Litauische persönliche Identifizierungsnummer: … 2. Seriennummer und Nummer des litauischen staatlichen Sozialversicherungsausweises: 3. Die verstorbene Person hat Militärdienst in Litauen oder der früheren UdSSR geleistet: Ja Nein Falls „ Ja “ , als Wehrdienstpflichtiger oder als Freiwilliger 4. Zeitaufwand für häusliche Betreuung/Versorgung in Litauen (auszufüllen, wenn vor dem 1.1.1995 Betreuungsaufgaben wahrgenommen wurden): 4.1 für Mütter — Zeitaufwand für die Betreuung und Versorgung eines behinderten Kindes unter 16 Jahren Ja Nein 4.2 für Familienangehörige — Zeitaufwand für die Betreuung Behinderter der Gruppe 1 Ja Nein 5.

Die verstorbene Person war: 5.1 politischer Gefangener Ja Nein 5.2 deportiert Ja Nein 5.3 Widerständler Ja Nein 5.4 deportiert für Zwangsarbeit jenseits der früheren sowjetischen Grenze Ja Nein 5.5 in Ghettos, Konzentrationslagern und anderen Zwangsinternierungseinrichtungen während des Zweiten Weltkriegs Ja Nein 6. Auszufüllen, wenn es Hinterbliebene des/der Verstorbenen gibt, die Witwen- oder Waisenrente erhalten/erhielten: Vorname Nachname Litauische persönliche Identifizierungsnummer oder — falls nicht vorhanden — Geburtsdatum Für die Rentenzahlung zuständiger Träger E 203 Einlegeblätter 7 LT (Fortsetzung) Angaben zum Antragsteller 7.

Litauische persönliche Identifizierungsnummer: … 8. Seriennummer und Nummer des litauischen staatlichen Sozialversicherungsausweises: … 9. Renten des Antragstellers: … 9.1 Sozialversicherungsrenten: Rentenart Datum der Antragstellung Datum des Rentenbeginns Datum der Rentenein-stellung Für die Rentenzahlung zuständiger Träger 9.1.1 Altersrente 9.1.2 Invalidenrente 9.1.3 Witwen-/Witwerrente 9.1.4 Waisenrente 9.1.5. Hinterbliebenenrente (Person vor dem 31.12.1994 verstorben) Im Falle von 9.1.4 und 9.1.5 anzugeben: Verstorbene(r) Vater (Mutter) andere Verstorbene Todesdatum: … Todesdatum: … 9.2 Staatliche Renten Rentenart Datum der Antragstellung Datum des Rentebeginns Datum der Rentenein-stellung Für die Rentenzahlung zuständiger Träger 9.2.1 Altersrente 9.2.2 Witwen/Witwerrente 9.2.3 Waisenrente 10.

War der Antragsteller als behindert eingestuft (nicht ausfüllen bei Vormundschaft) Ja Nein Falls „ Ja “ : Datum des Beginns des Behindertenstatus: … Als behindert eingestuft bis: … unbefristet: E 203 Einlegeblätter 7 LT (Fortsetzung) Die Nummern 11 und 12 sind nur auszufüllen bei Anträgen auf Witwenrente/Witwerrente. 11. Erzieht der Antragsteller Kinder der verstorbenen Person (adoptierte Kinder) im Alter von weniger als 18 Jahren (oder im Falle von Vollzeitstudierenden weniger als 19 Jahren) und/oder pflegt er Kinder (adoptierte Kinder) der verstorbenen Person, die zu Behinderten der Gruppe 1 zählen und ihre Behinderung im Alter von weniger als 18 Jahren erworben haben? Ja Nein Falls „ Ja “ , machen Sie folgende Angaben zu diesen Kindern (adoptierten Kindern):

Vorname Nachname Litauische persönliche Identifizierungsnummer oder — falls nicht vorhanden — Geburtsdatum Behindertengruppe Für die oben genannten (adoptierten) Kinder — Vollzeitstudierende unter 19 Jahren — ist eine Bescheinigung der Bildungseinrichtung beizufügen. 12. Der Antragsteller ist für die Kinder, die er/sie erzieht Mutter/ Vater Vormund Stiefmutter/ Stiefvater 13. Sind Sie Vollzeitstudierender (nur auszufüllen bei Antragstellern im Alter von 18 bis 24 Jahren)? Ja Nein Falls „ Ja “ , ist eine Bescheinigung der Bildungseinrichtung beizufügen. E 203 Einlegeblatt 8 CZ ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR TSCHECHISCHE TRÄGER Für tschechische Träger ist hinsichtlich der unter 15.1 genannten Kinder die folgende Tabelle auszufüllen Vor- und Nachname des Kindes Tag, Monat und Jahr der Geburt des Kindes Name und Vorname des Vaters Name und Vorname der Mutter Zeit der persönlichen Betreuung des Kindes (von bis) Wenn das Kind von einer anderen Person oder Einrichtung betreut wird/wurde (wo und von bis) Geburtsnummer des Kindes (1) (1) Nur anzugeben bei Beantragung einer Waisenrente.

E 203 Einlegeblatt 9 SK FELD 8 ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR SLOWAKISCHE TRÄGER Wenn der Tod vermutlich die Folge eines Arbeitsunfalls ist, sind ebenfalls einzureichen: Registrierung des Arbeitsunfalls, Unfalluntersuchung der Arbeitsschutzaufsicht oder der Polizei, gegebenenfalls Gerichtsurteil. War der Arbeitsunfall alleinige Todesursache? Ja Nein Tätigkeit, bei der sich der Arbeitsunfall ereignete: Erfüllung der Arbeitsaufgaben durch den Arbeitnehmer In unmittelbarem Zusammenhang mit den Arbeitsaufgaben des Arbeitnehmers Auf dem Weg zur Arbeit oder von der Arbeit Auf dem Weg zum Essen oder vom Essen Ort des Arbeitsunfalls:

Am Arbeitsplatz In den Räumlichkeiten des Arbeitgebers Außerhalb der Räumlichkeiten des Arbeitgebers Wenn der Tod vermutlich die Folge einer Berufskrankheit ist, sind ebenfalls einzureichen: Bestätigung einer arbeitsmedizinischen Klinik oder einer anderen Einrichtung mit Datum der Diagnose bzw. Datum des Beginns der Berufskrankheit, Bestätigung eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem Tod und der Berufskrankheit, das heißt, ob die Berufskrankheit alleinige Todesursache war. E 203 Einlegeblatt 10 CH ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR SCHWEIZERISCHE TRÄGER 1. Angaben über den verstorbenen Versicherten Name (Nummer 2.1): … Vornamen (Nummer 2.3): … Geburtsdatum (Nummer 4.1): … 2.

Wenn es sich bei dem verstorbenen Versicherten um einen schweizerischen Staatsangehörigen handelt sind der Herkunftsort: … und das Datum des Erwerbs der schweizerischen Staatangehörigkeit anzugeben: … 3. Angaben zum Wohnsitz des verstorbenen Versicherten in der Schweiz Ort: von (Monat/Jahr): bis (Monat/Jahr): Art der Aufenthaltsgenehmigung: Bitte fügen Sie Kopien der Wohnbescheinigungen oder Aufenthaltsgenehmigungen bei. 4. Auszufüllen, wenn der verstorbene Versicherte verheiratet war 1. Ehe: 2. Ehe: 3. Ehe: 4.1 Eheschließung am: 4.2 Scheidung am: 4.3 Angaben zum Ehepartner, ehemaligen Ehepartner oder verstorbenen Ehepartner Name und Vornamen:

Geburtsname: Geburtsdatum: Todesdatum: 5. Angaben zum Wohnsitz des Ehepartners, der ehemaligen Ehepartner oder der verstorbenen Ehepartner in der Schweiz während der Ehe Name und Vornamen: Wohnort: von (Monat/Jahr): bis (Monat/Jahr): Art der Aufenthaltsgenehmigung: Bitte fügen Sie Kopien der Wohnbescheinigungen oder Aufenthaltsgenehmigungen bei. E 203 Einlegeblatt 10 CH (Fortsetzung) Ja Nein Wenn ja, Angabe der Dauer der Ehe(n): 6. War der Antragsteller (Witwe/Witwer) mehr als ein Mal verheiratet? 1. Ehe: 2. Ehe: 3. Ehe: 6.1 Eheschließung am: 6.2 Scheidung am: 6.3 Todesdatum des Ehepartners: … 7.

Auszufüllen für Kinder getrennt lebender oder geschiedener Eltern Name: Vornamen: Geburtsdatum: Personensorge: Vater Mutter Gemeinsam andere Person Vater Mutter Gemeinsam andere Person Vater Mutter Gemeinsam andere Person Vater Mutter Gemeinsam andere Person Vater Mutter Gemeinsam andere Person 8. Auszufüllen von Antragstellern (Witwe/Witwern), die zum Zeitpunkt des Todes ihres Ehepartners keine leiblichen oder an Kindes Statt angenommenen Kinder hatten. Lebten Sie mit einem oder mehreren Kindern des Ehepartners zum Zeitpunkt seines Todes in einem gemeinsamen Haushalt? Ja Nein Wenn ja: Name:

Vornamen: Geburtsdatum: E 203 Einlegeblatt 11 PL ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR POLNISCHE TRÄGER Vom Antragsteller auszufüllen und dem Vordruck E 203 beizufügen 1. Angaben zur Person des Antragstellers 1.1 Name: … 1.2 Geburtsname: … 1.3 Vornahme(n): … 1.4 Geburtsdatum: … 1.5 NIP-Nummer: … 2. Angaben zu Witwen/Witwern, die eine polnische Hinterbliebenenrente beantragen 2.1 Lebten die Eheleute bis zum Sterbetag der Ehefrau/des Ehemannes in ehelicher Lebensgemeinschaft? Ja Nein Wenn keine eheliche Lebensgemeinschaft bestand oder die Eheleute geschieden oder getrennt waren, bitte angeben: 2.2 Bestand ein Unterhaltsanspruch? Ja Nein Falls ja, fügen Sie bitte die richterliche Verfügung, den gerichtlichen Vergleich oder ein anderes amtliches Dokument bei, auf dem der Unterhaltsanspruch beruht.

2.3 PESEL- oder NKP-Nummer: … 3. Angaben zu Eltern(teilen), die eine polnische Hinterbliebenenrente beantragen 3.1 Trug der/die verstorbene Versicherte unmittelbar vor dem Tod zum Unterhalt der antragstellenden Person bei? Ja Nein 3.2 Falls ja, bitte nähere Einzelheiten angeben: … 3.3 Erzieht die antragstellende Person ein Kind des/der verstorbenen Versicherten (bis zum Alter von 16 Jahren) oder — wenn das Kind eine Schule besucht — bis zum Alter von 18 Jahren? Ja Nein 3.4 Versorgt die antragstellende Person ein Kind, das völlig arbeitsunfähig ist und kein unabhängiges Leben führen kann oder völlig arbeitsunfähig ist und Anspruch auf eine Hinterbliebenenrente hat? Ja Nein Falls ja, Angabe des Vornamens und des Namens des Kindes: … PESEL- oder NKP-Nummer: … E 203 Einlegeblatt 11 PL (Fortsetzung) 4.

Angaben zu den eine polnische Hinterbliebenenrente (Waisenrente) beantragenden Kindern 4.1 Name und Vorname Geburtsdatum PESEL-Nummer Verwandschafts- verhältnis (1) Name der Schule Ist ein Kind völlig arbeitsunfähig und kann kein selbständiges Leben führen oder ist es völlig arbeitsunfähig? 4.2. Falls es sich um Kinder handelt, die bis zum Erreichen des 18. Lebensjahres in Pflege genommen werden, und zwar Enkelkinder, Geschwister oder andere Kinder, darunter auch Kinder von Pflegefamilien, bitte Folgendes angeben: Genaues Datum der Inpflegenahme des Kindes: … Leben die Eltern des Kindes? Ja Nein Falls ja, bitte folgende Fragen beantworten:

Sind sie in der Lage, das Kind zu unterhalten? Ja Nein War der/die Verstorbene oder seine Ehefrau/ihr Ehemann gerichtlich bestellter Vormund des Kindes? Ja Nein Hat das Kind Anspruch auf eine Rente wegen des Todes seiner Eltern? Ja Nein 5. Zur Feststellung der Höhe der Rente aus dem allgemeinen Sozialversicherungssystem wird beantragt, Folgendes als Feststellungsgrundlage für die Leistungsanwartschaft des/der Verstorbenen zu genehmigen: Durchschnittliche Beitragsbemessungsgrundlage für die Sozialversicherung bzw. Alters- und Invaliditätsrentenversicherung nach den polnischen Vorschriften während 10 aufeinander folgenden Kalenderjahren — ausgewählt aus den letzten 20 Kalenderjahren, die unmittelbar dem Jahr vorausgehen, in dem der Antrag eingereicht wurde, d. h. von … bis … (2).

Durchschnittliche Beitragsbemessungsgrundlage für die Sozialversicherung bzw. Alters- und Invaliditätsrentenversicherung nach den polnischen Vorschriften während der 20 Kalenderjahre vor dem Jahr der Antragstellung — ausgewählt aus der Gesamtversicherungsdauer (2). Durchschnittliche Beitragsbemessungsgrundlage für die Sozialversicherung oder Alters- und Invaliditätsrentenversicherung nach den polnischen Vorschriften während 10 aufeinander folgenden Kalenderjahren vor dem Jahr, in dem der Verstorbene erstmals im Ausland versichert war, wenn nicht während der 20 Kalenderjahre vor dem Jahr der Antragstellung eine Versicherung in Polen bestand.

Bemessungsgrundlage der Beiträge nach den polnischen Vorschriften ab dem Zeitpunkt, an dem der/die Betroffene tatsächlich versicherungspflichtig war. Feststellungsgrundlage der Alters- oder Invaliditätsrente des/der Verstorbenen. 6. Zur Feststellung der Höhe der Hinterbliebenenrente aus dem Sozialversicherungssystem für Landwirte beantworten Sie bitte folgende Fragen: 6.1 Ist der erwachsene Antragsteller (oder seine Ehefrau/ihr Ehemann) Eigentümer (Miteigentümer) oder Inhaber eines landwirtschaftlichen Betriebs? Ja Nein 6.2 Falls „ JA “ , geben Sie bitte die Fläche des landwirtschaftlichen Betriebs (in Hektar) an: … E 203 Einlegeblatt 11 PL (Fortsetzung) 7.

Zur Ermittlung des Anspruchs auf eine Polizisten-Hinterbliebenenrente bitte die Felder 2-4 ausfüllen und Folgendes angeben: 7.1 Name der Einheit, in welcher der verstorbene/vermisste Beamte Dienst tat oder von der er freigestellt wurde, Art des Dienstes und Freistellungsdatum: Beim Tod des Beamten: Ist ein Antrag auf Gewährung und Zahlung von Entschädigung im Falle eines Unfalls oder einer Erkrankung im Zusammenhang mit dem Dienst gestellt worden? Ja Nein Beim Tod des Beamten: Ist ein Strafverfahren im Zusammenhang mit dem Dienst eingeleitet worden? Ja Nein Trat der Tod oder das Verschwinden des Beamten während einer Dienstzeit außerhalb Polens ein? Ja Nein 7.2 Zur Ermittlung des Anspruchs auf eine Polizistenrente erklärt der Antragsteller, dass er erhält nicht erhält eine polnische Rente, Rente für pensionierte Richter oder Staatanwälte, Rente für Hinterbliebene eines pensionierten Richters oder Staatsanwalts, Vorruhestandsleistung, Geldleistungen aus der Arbeitslosenkasse.

Bei Personen, die eine solche Leistung „ erhalten “ , ist die Nummer der Leistung, das Datum, ab dem diese Leistung gezahlt wurde, und die Bezeichnung des zahlenden Trägers anzugeben: … 8. Zur Ermittlung eines Anspruchs auf Soldaten-Hinterbliebenenrente muss die antragstellende Person folgende Angaben machen: Militäreinheit, in welcher der verstorbene/vermisste Berufssoldat Dienst tat oder in welcher er vom Dienst freigestellt wurde, und das Datum der Freistellung: … Trat der Tod des Soldaten nach Freistellung vom Dienst ein: a) als Folge eines Unfalls während des aktiven Militärdienstes oder einer Erkrankung in Verbindung mit bestimmten Merkmalen oder Bedingungen des Militärdienstes:

Ja Nein b) als Folge von Verletzungen, die im Dienst erlitten wurden, oder von Erkrankungen während des Dienstes: Ja Nein Trat der Tod oder das Verschwinden des Beamten während einer Dienstzeit außerhalb Polens ein: Nein Ja Bei Beantragung einer Soldaten-Hinterbliebenenrente, die an die/den Hinterbliebene(n) eines vermissten Berufssoldaten zahlbar ist, fügen Sie bitte ein entsprechendes Dokument bei, das belegt, dass er/sie vermisst ist. … Datum Unterschrift des Antragstellers (1) Bitte geben Sie beim Ausfüllen des Vordrucks das Verwandtschaftsverhältnis an, indem Sie folgende Angaben machen: a) Kinder:

Ihre eigenen, die Ihres Ehemannes und adoptierte Kinder; b) bis zum Erreichen des 18. Lebensjahres in Pflege genommene Enkelkinder, Geschwister und andere Kinder, darunter auch Kinder in einer Pflegefamilie. (2) Bei Arbeitnehmern sind die Bescheinigung mit den Angaben zur Bemessungsgrundlage der Beiträge für die Sozialversicherung oder die Alters- und Invaliditätsrentenversicherung oder die vom Arbeitgeber oder seinem Rechtsnachfolger ausgestellte Lohn- oder Gehaltsbescheinigung und die Versicherungskarte mit der Höhe des bezogenen Entgelts beizufügen. Vorzulegen sind Originale der genannten Dokumente oder von einem ausländischen Versicherungsträger, Notar oder Konsul der Republik Polen beglaubigte Kopien der Dokumente.

Bei Selbständigen ist die Bankkontonummer des Beitragszahlers anzugeben oder — wenn die Geschäftstätigkeit vor der Einführung der Pflichtversicherung stattgefunden hat — eine Bescheinigung eines Berufsverbands oder einer Körperschaft (z. B. Handwerkskammer) vorzulegen. E 203 Einlegeblatt 12 BE ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR BELGISCHE TRÄGER 1. Hat der/die verstorbene Ehegatte/in im Jahr oder nach dem Jahr seines/ihres 20. Geburtstags in Belgien studiert? Ja Nein Wenn JA, Studienzeit: von … bis … 2. Auszufüllen von Personen, die mehr als einmal verheiratet waren: Erste Ehe: geschlossen: … Tag der Trennung (*): … aufgelöst:

Tag der Scheidung: … Sterbedatum des Ehegatten: … Ehegatte: NAME, Vorname: … Geburtsdatum: … Staatsangehörigkeit: … Zweite Ehe: geschlossen: … Tag der Trennung (*): … aufgelöst: Tag der Scheidung: … Sterbedatum des Ehegatten: … Ehegatte: NAME, Vorname: … Geburtsdatum: … Staatsangehörigkeit: … Dritte Ehe: geschlossen: … Tag der Trennung (*): … aufgelöst: Tag der Scheidung: … Sterbedatum des Ehegatten: … Ehegatte: NAME, Vorname: … Geburtsdatum: … Staatsangehörigkeit: … 3. Auszufüllen von Personen, die gegenwärtig verwitwet oder geschieden sind: Erste Ehe:

War der frühere oder verstorbene Ehegatte in Belgien erwerbstätig? Ja Nein Wenn JA, in welchem System? Selbständige Arbeitnehmer Behörden Zweite Ehe: War der frühere oder verstorbene Ehegatte in Belgien erwerbstätig? Ja Nein Wenn JA, in welchem System? Selbständige Arbeitnehmer Behörden Dritte Ehe: War der frühere oder verstorbene Ehegatte in Belgien erwerbstätig? Ja Nein Wenn JA, in welchem System? Selbständige Arbeitnehmer Behörden (*) Tag der Trennung ist der Tag, ab dem die Ehegatten offiziell nicht mehr unter derselben Anschrift wohnen. E 203 Einlegeblatt 13 FI ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR FINNISCHE TRÄGER Feld 11 „ Überlebender Ehegatte “ 1.

Name (Nummer 11.1): … 2. Vornamen (Nummer 11.2): … 3. Finnische Identitätsnummer (falls bekannt): … 4. Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 5. Beschäftigung des überlebenden Ehegatten: … 5.1 Falls der überlebende Ehegatte im Land des bearbeitenden Trägers erwerbstätig gewesen ist, bitte sein/ihr Formular E 205 einreichen. 5.2 Bitte die Länder angeben, in denen der überlebende Ehegatte gearbeitet hat: … 6. Wird der Antrag von einem früheren Ehegatten gestellt, bitte eine Kopie des Unterhaltsvertrags einreichen. 7. Art der eigenen Zusatzrente des überlebenden Ehegatten: … 8.

Höhe der eigenen Zusatzrente des überlebenden Ehegatten am Todestag des Verstorbenen: … oder 9. Geschätzte Höhe der eigenen Zusatzrente des überlebenden Ehegatten am Todestag des Verstorbenen, falls noch kein Ruhestand vorlag: … 10. Art der eigenen wohnsitzbedingten Rente des überlebenden Ehegatten: … 11. Höhe der eigenen wohnsitzbedingten Rente des überlebenden Ehegatten am Todestag des Verstorbenen: … 12. Art der Zusatzrente der verstorbenen Person: … 13. Höhe der Zusatzrente der verstorbenen Person am Todestag: … oder 14. Geschätzte Höhe der Zusatzrente der verstorbenen Person am Todestag, falls noch kein Ruhestand vorlag: … VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf den Seiten 9 bis 11 beachten! E 204 (1) Land:

Kenn-Nummer (2) (17) Beteiligter Träger (ggf. Verbindungsstelle) (1) (2) (3) (4) (5) BEARBEITUNG EINES ANTRAGS AUF INVALIDITÄTSRENTE Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 44 bis 51a; Artikel 77 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 36 bis 38; Artikel 41 bis 43; Artikel 45 bis 47; Artikel 49; Artikel 90 (*); Artikel 111 Vom bearbeitenden Träger auszufüllen und den anderen Trägern, bei denen der Arbeitnehmer oder Selbständige versichert war (beteiligte Träger), oder der Verbindungsstelle je eine Ausfertigung zu übersenden. 1. An den beteiligten Träger oder die Verbindungsstelle 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (3): … … A.

Angaben über den Versicherten (3a) 2. 2.1 Name (4): … 2.2 Geburtsname (4): … 2.3 Vornamen (5): … 2.4 Frühere Namen (6): … 2.5 Geschlecht (7): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (8): … 2.7 Geburtsname und Vornamen der Mutter (8): … 2.8 Personenstand: Ledig Geschieden (9) Getrennt lebend seit: … (10) seit : … (10) Verheiratet Wieder verheiratet (9) Verwitwet seit: … (10) seit: … (10) seit: … (10) Zusammenlebend seit: … (11) (12) (13) 2.9 Steuernummer (14): … Kennung des Steuerbezirks: … 2.10 Versicherungsnummer (2) (15): … (*) Artikel 90 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 gilt nicht für die Niederlande.

E 204 3. Staatsangehörigkeit (16) (17): … 4. Geburt (18) 4.1 Datum (18): … 4.2 Geburtsort (19): … 4.3 Provinz, Departement oder Bezirk (20): … 4.4 Land (21): … 5. Anschrift und Bankverbindung 5.1 Anschrift (3) (22) (23): … … 5.2 Bankverbindung oder Anschrift für Zahlungsanweisung: … Name des Empfängers, wie der Bank bekannt: … Name der Bank: … Anschrift der Bank: … Bankleitzahl (BIC/SWIFT): … Internationale Bankkontonummer (IBAN): … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 7. 7.1 Datum, auf das der Beginn der Invalidität festgesetzt wurde: … 7.2 Tag des Beginns der Arbeitsunfähigkeit mit anschließender Invalidität: … 7.3 Die betroffene Person übt noch eine übt keine Erwerbstätigkeit Beamtentätigkeit (23a) selbständige Tätigkeit aus/mehr aus.

7.4 Wird eine Arbeitnehmer- oder Beamtentätigkeit ausgeübt, so sind anzugeben (23a) (24) die Höhe des Arbeitsentgelts: … die Dauer der wöchentlichen Arbeitszeit: … 7.5 Tag der Aufgabe der Erwerbstätigkeit als Arbeitnehmer: … als Selbständiger: … als Beamter (23a): … 7.6 Art dieser Tätigkeit (24a): … Wird eine selbständige Tätigkeit ausgeübt, so ist die Höhe des Arbeitseinkommens anzugeben (25): … 7.7 Art der Tätigkeit: … 7.8 Sonstige bekannte Einkünfte (Art und Höhe) (26): … 7.9 Der Antragsteller hat laut eigenen Angaben kein Einkommen (27). E 204 7.10 Die Invalidität wurde vermutlich wurde vermutlich nicht durch einen Dritten verursacht. beruht beruht nicht auf Arbeitsunfall oder Berufskrankheit (28). beruht beruht nicht auf einem außerbetrieblichen Unfall oder einer außerberuflichen Erkrankung (29). ist das Ergebnis von ist nicht das Ergebnis von Verletzungen oder Krankheiten, die während einer Militärdienstzeit eingetreten sind (28a). ist das Ergebnis ist nicht das Ergebnis eines Unfalls, der beim Militärdienst eingetreten ist, oder einer Krankheit, die auf Grund besonderer Merkmale oder Bedingungen des Militärdienstes eingetreten ist (28a). wurde vermutlich wurde vermutlich nicht absichtlich vom Antragsteller verursacht (50).

7.11 Bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit war der Antragsteller: als Erwerbstätiger invaliditätsversichert. nicht als Erwerbstätiger invaliditätsversichert. nicht gegen Invalidität versichert. 8. 8.1 Nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit absolvierte der Versicherte Rehabilitationskurse. absolvierte der Versicherte keine Rehabilitationskurse. absolvierte der Versicherte berufsbildende Kurse. absolvierte der Versicherte keine berufsbildenden Kurse. 8.2 Wenn ja, ist anzugeben: Für welchen Beruf: … 8.3 Arbeitgeber, bei dem die neue Beschäftigung ausgeübt wird: Name des Arbeitgebers oder Firma: … Anschrift (3): … 8.4 Datum des Beginns und der Beendigung dieser Beschäftigung: … 9.

9.1 Der Versicherte hat beantragt folgende Leistungen: bezieht folgende Leistungen: 9.2 Lohnfortzahlung im Krankheitsfall 9.3 Geldleistungen der Krankenversicherung wegen Arbeitsunfähigkeit 9.4 Geldleistungen bei Rehabilitation Geldleistungen bei beruflicher Bildung 9.5 Invaliditätsrente (30) 9.6 Altersrente (30) 9.7 Hinterbliebenenrente (30) 9.8 Rente wegen Arbeitsunfalls oder Berufskrankheit 9.9 Leistungen wegen Arbeitslosigkeit oder Vorruhestandsleistung 9.10 Leistungen für die Hilfe einer dritten Person (31) 9.11 Familienbeihilfen (32) 9.12 Beitragserstattung 9.13 Übertragung von Beiträgen (33) 9.14 Sonstige Leistungen (bitte angeben) Ja Nein E 204 Betr.

Leistungen Aktenzeichen Zeitraum oder Tag des Beginns 9.15 Träger, die die unter 9.2 bis 9.11 aufgeführten Leistungen schulden: [Bezeichnung, Anschrift (3), Nummer der Leistung] 9. … 9. … 9. … 9. … 9.16 Ergänzende Angaben zu den unter 9.2 bis 9.11 aufgeführten Leistungen Betrag täglich wöchentlich 9. … monatlich jährlich täglich wöchentlich 9. … monatlich jährlich täglich wöchentlich 9. … monatlich jährlich 9.17 Als Vorschuss auf die beantragte Rente gelten: Geldleistungen der Krankenversicherung wegen Arbeitsunfähigkeit Leistungen wegen Arbeitslosigkeit 9.18 Der Versicherte hat nach den vom bearbeitenden Träger angewendeten Rechtsvorschriften Anspruch auf Sachleistungen wegen Krankheit? Ja Nein Steht noch nicht fest 9.19 Der bearbeitende oder ein anderer Träger gewährt eine Mehrleistung, soweit der Antragsteller bei den Verrichtungen des täglichen Lebens auf ständige Hilfe angewiesen ist? Ja Nein Steht noch nicht fest Neben der unter Ziffer 9. … genannten Leistung bezieht der Antragsteller eine zusätzliche Leistung, wenn er die gewöhnlichen Verrichtungen des täglichen Lebens nicht erledigen kann? Die zusätzliche Leistung darf gekürzt werden, wenn von einem anderen beteiligten Träger eine ähnliche Leistung gewährt wird? Ja Nein Steht noch nicht fest E 204 10.

Ergänzende Angaben zur Anwendung von Vorschriften über zusammentreffende Leistungen 10.1 Bei Gewährung gleichartiger Leistungen durch den bzw. die beteiligten Träger darf die vom bearbeitenden Träger berechnete Rente gekürzt werden Ja Nein Steht noch nicht fest 10.2 Die vom bearbeitenden Träger festgestellte Rente wird gekürzt Ja Nein Steht noch nicht fest weil eine oder mehrere der in Feld 9 genannten Leistungen angerechnet werden 9. … 9. … 9. … 9. … weil andere Einkommen als die in Feld 9 genannten Leistungen vorhanden sind, nämlich Einkommen aus Beschäftigung/selbständiger Tätigkeit sonstige (34):

10.3 Der beteiligte Träger wird gebeten, den auf freiwillige Beiträge entfallenden Teil der Rente eigens auszuweisen (Vordruck E 210 Ziffer 6.7) Ja Nein 10.4 Die vom bearbeitenden Träger geschuldete Leistung beruht (ganz oder teilweise) auf freiwilligen Beiträgen Ja Nein B. Angaben über die Familienangehörigen des Versicherten 11. Ehegatte (13) (17) (35) Lebensgefährte (11) 11.1 Name (4): … Identifizierungsnummer/Versicherungsnummer (2) (15) (17): … 11.2 Vornamen: … Frühere Namen: … 11.3 Geburtsdatum: … Geburtsort (19): … 11.4 Anschrift (3): … 11.5 Tag der Eheschließung/des Beginns der Lebensgemeinschaft: … Lebt der Versicherte in gemeinsamem Haushalt mit dem Ehegatten oder Lebensgefährten? Ja seit … Nein Nicht mehr seit dem … 11.6 Der Ehegatte/Lebensgefährte ist erwerbstätig hat ein ist nicht erwerbstätig hat kein weiteres Einkommen 11.7 Wenn ja, Angabe der Höhe seines Arbeitsentgeltes wöchentlich (36): … monatlich (37): … jährlich (38): … 11.8 Der Ehegatte/Lebensgefährte hat Rentenantrag gestellt im System für Arbeitnehmer Beamte (38a) Selbständige bezieht eine Rente bezieht keine Rente Wenn ja, 11.9 Art der Rente: … 11.10 Rentennummer (17): … E 204 11.11 Leistungspflichtiger Träger: … 11.12 Betrag monatlich vierteljährlich jährlich 11.13 Der Ehegatte/Lebensgefährte erhält andere erhält keine anderen Leistungen (39) wegen Arbeitslosigkeit wegen Krankheit wegen Invalidität sonstige 11.14 Datum des Leistungsbeginns: … 11.15 Betrag monatlich vierteljährlich jährlich 11.16 Sonstige Einkünfte:

Art: … Höhe (40): … 12. Kinder (13) (17) 12.1 Name (4) (17): Vornamen: Ort und Datum der Geburt, der Eheschließung oder des Todes (41): Verwandtschaftsverhältnis (d. h. eigenes Kind, adoptiertes Kind, Pflegekind): 1. 2. 3. 4. 12.2 Zuständig für die Gewährung der Leistungen nach Artikel 77 der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 ist: der bearbeitende Träger der nachstehend bezeichnete Träger: … 12.3 Der bearbeitende Träger gewährt Leistungen für die unter 12.1 in der Zeile Nr. … aufgeführten Kinder bis einschließlich … Höhe der Familienbeihilfe und/oder des Waisengelds je Kind (42): gewährt keine Leistungen für die unter 12.1 in den Zeilen Nr. … aufgeführten Kinder (43): hat über den Leistungsanspruch noch nicht entschieden 12.4 Anschrift (3) (44): … 12.5 Bemerkungen (45) (46): … E 204 13.

Unterhaltsberechtigte Verwandte in aufsteigender Linie und sonstige Haushaltsangehörige (47) 13.1 Name (4): Vornamen: Geburtsdatum: Verwandtschaftsverhältnis: 1. 2. 3. 4. 13.2 Anschrift (3) (44): … 13.3 Bemerkungen: … C. Sonstige Angaben 14. Tag der Einreichung des jetzigen Antrags: … Tag des Rentenbeginns im Lande des bearbeitenden Trägers: … 14.1 Der Antragsteller hat Zahlung beantragt (48): unmittelbar im Wohnstaat bei einer Vertretung im Herkunftsstaat 15. Der bearbeitende Träger gewährt gewährt keine vorläufige(n) Leistung(en) nach Artikel 45 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr.

574/72. 15.1 Wenn nicht, werden die beteiligten Träger um Feststellung gebeten, ob sie vorläufige Leistungen nach Artikel 45 Absatz 2 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 gewähren können. 16. Es ist eine Es ist keine Verrechnung von Überzahlungen gemäß Artikel 111 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 vorzunehmen. 16.1 Etwaige Nachzahlungen können können nicht dem Berechtigten unmittelbar ausgezahlt werden. E 204 17.1 Beiliegende Vordrucke E 205 E 207 (49) E 213 17.2 Bitte senden Sie uns Ihre(n) E 205 E 210 Bescheid Bemerkungen: … Nachzahlungen 18. Bearbeitender Träger 18.1 Bezeichnung: … 18.2 Anschrift (3): … 18.3 Stempel 18.4 Datum: … 18.5 Unterschrift:

E 204 HINWEISE Der Vordruck ist in Druck- oder Maschinenschrift auszufüllen. Er umfasst elf Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vorder punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande;

AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; Sl = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Je nach Empfängerträger erforderliche Angaben: für tschechische Träger die Geburtsnummer; für zyprische Träger bei zyprischen Staatsangehörigen die zyprische Identifikationsnummer, bei nicht zyprischen Staatsangehörigen die Nummer der Ausländermeldebescheinigung (Alien Registration Certificate ARC); für dänische Träger die CPR-Nummer; für finnische Träger die Bevölkerungsregisternummer; für schwedische Träger die Personennummer (personnummer); für isländische Träger die persönliche Identifizierungsnummer (kennitala); für liechtensteinische Träger die AHV-Versicherungsnummer; für litauische Träger die persönliche Identifizierungsnummer; für lettische Träger die Identitätsnummer; für maltesische Träger bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises, bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozial-versicherungsnummer; für norwegische Träger die persönliche Identifizierungsnummer (fødselsnummer); für belgische Träger die nationale Sozial- versicherungsnummer (NISS); für deutsche Träger des allgemeinen Systems die Versicherungsnummer (VSNR), für Träger des Beamtensondersystems die persönliche Kenn-Nummer (PRS-Kenn-Nr.); für österreichische Träger die österreichische Versicherungsnummer (VSNR); für polnische Träger das Aktenzeichen des Rentenvorgangs bei einer Person, die bereits eine Rente aus dem polnischen Sozialversicherungssystem beantragt oder einen Rentenanspruch begründet hat; bei einer Person, die erstmals eine polnische Rente beantragt, die PESEL- und NIP- oder NKP-Nummer (NKP-Nummer, falls die betreffende Person der Sozialversicherung für Landwirte unterliegt); falls keine dieser Nummern vorhanden ist, sind Serie und Nummer des Personalausweises oder des Reisepasses anzugeben; für portugiesische Träger die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem und ob die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für slowakische Träger die Geburtsnummer; für slowenische Träger die Registriernummer des Vorgangs, falls bekannt; ist diese bekannt, so wird die in Anmerkung 17 genannte Nummer weggelassen; für schweizerische Träger die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer; für ungarische Träger die TAJ-Nummer oder die persönliche Identifizierungsnummer.

(3) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3a) Für Deutschland und Österreich: Der Begriff „ Versicherte “ umfasst sowohl Versicherte des allgemeinen Systems als auch Beamte und ihnen gleichgestellte Personen in einem Sondersystem. Dem Begriff „ Rente “ sind Beamtenversorgungsbezüge gleichgestellt. Für Polen: Der Begriff „ Versicherter “ bezieht sich auch auf Personen, die Sondersystemen angeschlossen sind. (4) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der „ Geburtsname “ ist stets anzugeben; ist er mit dem Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen.

Zusätze wie „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Ist die versicherte bzw. berechtigte Person eine verheiratete oder früher verheiratete Frau, so ist beim Ausfüllen durch einen niederländischen Träger als Name derjenige des jetzigen oder letzten Ehegatten und als Geburtsname der Mädchenname anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Reisepass ersichtlich sind.

(5) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; Zusätze wie „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (7) M = männlich; F = weiblich. (8) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen, griechischen, ungarischen oder polnischen Träger bestimmt ist.

(9) Nach Möglichkeit für die deutschen, belgischen, französischen, italienischen, luxemburgischen, niederländischen, österreichischen, portugiesischen, schwedischen, finnischen, liechtensteinischen und norwegischen Träger auszufüllen. (10) Für belgische, niederländische, polnische, schwedische Träger, für Träger des Vereinigten Königreichs sowie für finnische und liechtensteinische Träger ist auch das Datum neben dem entsprechenden Kästchen anzugeben. (11) Für belgische, niederländische, finnische, isländische und norwegische Träger. (12) Diese Angabe beruht auf einer Aussage der betreffenden Person.

Nach dem niederländischen Allgemeinen Gesetz über Altersversicherung gelten auch folgende Personen als „ verheiratet “ oder „ Ehegatte “ : dauernd in einem gemeinsamen Haushalt lebende unverheiratete Personen desselben oder verschiedenen Geschlechts, soweit sie nicht Blutsverwandte ersten oder zweiten Grades sind. Gemeinsamer Haushalt bedeutet, dass zwei unverheiratete Personen ihre Wohnung gemeinsam besorgen, indem beide zu den Haushaltskosten beitragen oder sonstwie für den gegenseitigen Unterhalt sorgen. Nach den finnischen Rechtsvorschriften werden gleichgeschlechtliche Partner einer eingetragenen Partnerschaft als „ verheiratet “ behandelt.

(13) Für norwegische Träger ist auch Vordruck E 204 Einlegeblatt 4 auszufüllen. Für schweizerische Träger ist auch Vordruck E 204 Einlegeblatt 5 auszufüllen. Ist der Vordruck für einen litauischen Träger bestimmt, so ist nicht Teil B des Vordrucks, sondern Einlegeblatt 6 auszufüllen. (14) Nur auszufüllen, wenn der Vordruck für portugiesische oder slowenische Träger bestimmt ist. (15) Für niederländische Träger ist die SOFI-Nummer einzusetzen, falls bekannt. Für belgische Träger ist die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS) anzugeben. (16) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben.

E 204 (17) Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Identifizierungsnummer — EMŠO — anzugeben. Bei maltesischen Staatsangehörigen ist die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben.

(18) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (19) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (20) Bei spanischen, französischen bzw. italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Sie beinhaltet jeweils die gebietsmäßige Zugehörigkeit des Geburtsorts (zum Beispiel bei Frankreich: Für Geburtsort LILLE ist das Geburtsdepartement NORD zusammen mit der Departementskennnummer, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben; in diesem Fall also:

59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. Bei niederländischen Orten ist auch die Gemeinde zu nennen. (21) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung des ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (22) Ist der Vordruck für einen deutschen, polnischen, österreichischen, lettischen, finnischen, liechtensteinischen oder schweizerischen Träger bestimmt, ist gegebenenfalls die Anschrift des gesetzlichen Vertreters (Rechtsberater, Vormund, Pfleger …) im nachstehenden Feld anzugeben. Anschrift (3): … … (23) Ist der Vordruck für einen dänischen, französischen, finnischen, lettischen, polnischen, isländischen oder norwegischen Träger bestimmt, so ist im nachstehenden Feld die letzte Anschrift des Antragstellers im betreffenden Land anzugeben.

Anschrift (3): … … (23a) Für Polen: Der Begriff „ Beamter “ bezieht sich auf Personen, die Sondersystemen angeschlossen sind. (24) Für belgische, tschechische, dänische, deutsche, griechische, französische, italienische, luxemburgische, niederländische, polnische, österreichische, slowakische, schwedische Träger, Träger des Vereinigten Königreichs, isländische und norwegische Träger auszufüllen. (24a) Für die portugiesischen Behörden ist anzugeben, welche Art von Tätigkeit die betreffende Person in den letzten drei Jahren ihrer Berufstätigkeit ausgeübt hat. (25) Auszufüllen, wenn der Vordruck für belgische, tschechische, dänische, deutsche, griechische, spanische, französische, italienische, luxemburgische, niederländische, polnische, österreichische, portugiesische, isländische oder norwegische Träger bestimmt ist.

(26) Für dänische, spanische, italienische, österreichische, portugiesische, isländische und norwegische Träger auszufüllen. Ist der Vordruck für einen italienischen Träger bestimmt, sind alle Einkünfte anzugeben außer: Gegenwert der Wohnkosten in Wohneigentum, Familienleistungen, Geldleistungen wegen Arbeitsunfalls oder Berufskrankheit, reine Fürsorgeleistungen. (27) Auszufüllen, wenn der Vordruck für italienische oder griechische Träger bestimmt ist. In Italien gelten nicht als Einkommen: Gegenwert der Wohnkosten in Wohneigentum, Familienleistungen, Geldleistungen wegen Arbeitsunfalls oder Berufskrankheit, reine Fürsorgeleistungen.

(28) Für belgische, zyprische, deutsche, griechische, ungarische, spanische, französische, italienische, luxemburgische, österreichische, lettische, polnische, portugiesische, slowakische, finnische und norwegische Träger auszufüllen. (28a) Für polnische Träger bei Beantragung einer Invaliditätsrente nach einem Sondersystem. Diese Angabe wird benötigt, wenn der Vordruck für ungarische Träger bestimmt ist. (29) Nur auszufüllen, wenn der Vordruck für einen zyprischen, griechischen, ungarischen, slowakischen, spanischen oder luxemburgischen Träger bestimmt ist. (30) Für liechtensteinische Träger ist auch anzugeben, wenn die versicherte Person die Rente aus dem beruflichen Vorsorgesystem als Abfindung beantragt oder erhalten hat.

Für slowakische Träger: Die Hinterbliebenenrenten schließen Hinterbliebenenrenten der Unfallversicherung ein. Für maltesische Träger ist anzugeben, ob die versicherte Person eine Betriebsrente eines ehemaligen Arbeitgebers beantragt hat oder eine solche bezieht. Der Rentenbetrag entspricht dem bei der ursprünglichen Feststellung der Rente festgesetzten Betrag. Die entsprechenden Angaben sind unter 9.16 zu machen. Für polnische Träger ist auch Vordruck E 204 Einlegeblatt 7 auszufüllen. (31) (32) Für portugiesische Träger ist auch Vordruck E 204 Einlegeblatt 2 auszufüllen, wenn die versicherte Person die Hilfe einer anderen Person benötigt.

Für italienische Träger auszufüllen. (33) Für liechtensteinische Träger auszufűllen. (34) Angabe der Art des Einkommens, das vom bearbeitenden Träger bei Anwendung seiner Doppelleistungsbestimmungen angerechnet wird. (35) Für den liechtensteinischen Träger ist Feld 11 auf Seite 5 für jede geschiedene oder getrennt lebende Ehefrau auszufüllen. (36) Auszufüllen, wenn der Vordruck für irische oder österreichische Träger oder Träger des Vereinigten Königreichs bestimmt ist. (37) Auszufüllen, wenn der Vordruck für belgische Träger bestimmt ist. (38) Für dänische, französische, italienische, luxemburgische, niederländische, österreichische, isländische und norwegische Träger auszufüllen.

(38a) Für Polen: Der Begriff „ Rente im System für Beamte “ bezieht sich auf Leistungen aus Sondersystemen. E 204 (39) Für belgische, dänische, deutsche, französische, irische, italienische, niederländische, österreichische Träger, Träger des Vereinigten Königreichs, isländische und norwegische Träger auszufüllen. (40) Für dänische, italienische, spanische, niederländische, isländische und norwegische Träger (Jahresbetrag), für französische Träger (Vierteljahresbetrag) oder für belgische, deutsche, griechische und österreichische Träger (Monatsbetrag) auszufüllen. (41) Das zutreffende Datum ist jeweils wie folgt zu kennzeichnen: * für Geburt, °° für Eheschließung, † für Tod.

(42) Genaue Angabe der Sätze ab Rentenfeststellung mit späteren Betragsänderungen. (43) Vordruck E 204 Einlegeblatt 1 ist für deutsche, italienische und norwegische Träger auszufüllen. (44) Angabe der gemeinsamen Anschrift. Wenn ein Kind oder ein Verwandter der aufsteigenden Linie unter einer anderen Anschrift wohnt, ist diese im folgenden Feld anzugeben: … Name und Vornamen: … Anschrift (3): … … (45) Es ist anzugeben, ob das Kind verheiratet, invalide oder verstorben (Todestag) ist, ob es sich in der Ausbildung oder im Studium befindet, ob es eine Leistung bezieht oder eigenes Einkommen hat.

Für liechtensteinische oder schweizerische Träger ist eine Ausfertigung des Ausbildungsvertrags oder eine Bescheinigung der Ausbildungsstätte für jedes in schulischer oder beruflicher Ausbildung stehende Kind im Alter zwischen 18 und 25 Jahren beizufügen. Für zyprische Träger ist für jedes studierende Kind im Alter von 16 bis 23 Jahren bei Mädchen und im Alter von 16 bis 25 Jahren bei Jungen eine Bescheinigung der Vollzeitausbildung beizufügen. (46) Für spanische und norwegische Träger ist anzugeben, ob die Kinder von der versicherten Person wirtschaftlich abhängig sind und ob eines der Kinder ein Gebrechen hat.

In letzterem Falle ist anzugeben, ob das Kind eine Invaliditätsrente aus eigenem Anspruch bezieht. (47) Für belgische Träger und Träger des Vereinigten Königreichs auszufüllen. (48) Für italienische und griechische Träger auszufüllen. (49) Für liechtensteinische und lettische Träger ist dem Vordruck E 204 jeweils Vordruck E 207 für die versicherte Person und gegebenenfalls für den (jetzigen und ehemaligen) Ehegatten der versicherten Person beizufügen. (50) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Vordruck für ungarische Träger bestimmt ist. E 204 Einlegeblatt 1 FELD 12 „ KINDER “ ERGÄNZENDE ANGABEN Für jedes Kind ist ein gesondertes Blatt auszufüllen.

1. Das unter 12.1 Zeile … genannte Kind ist erwerbstätig. ist nicht erwerbstätig. 1.1 Wird die Frage bejaht, bitte angeben: Art der Tätigkeit (Arbeitnehmer oder Selbständiger): … Höhe des Einkommens (1) je Woche Monat Jahr 2. Das unter 12.1 Zeile … genannte Kind hat anderweitig Einkommen. hat anderweitig kein Einkommen. 2.1 Wird die Antwort bejaht, bitte angeben: Art des Einkommens: Leistungen der sozialen Sicherheit: Höhe je Woche Monat Jahr Sonstiges Einkommen (2): Höhe je Woche Monat Jahr 3. Für das unter 12.1 Zeile … genannte Kind hat die folgende Person (Name, Vorname): … (Anschrift): … … aufgrund der Ausübung einer Erwerbstätigkeit Anspruch auf Familienleistungen oder -beihilfen (Artikel 79 Absatz 3 Verordnung (EWG) Nr.

1408/71) in Höhe von: … ab dem (Datum): … 3.1 Für die Auszahlung dieser Familienleistungen oder -beihilfen sind folgende Träger zuständig: (Bezeichnung): … (Anschrift): … … (Bezeichnung): … (Anschrift): … … 4. Das unter 12.1 Zeile … genannte Kind ist arbeitsunfähig. Vordruck E 404 liegt bei. (1) Anzugeben sind alle Einkünfte außer Entlassungsabfindungen, Familienleistungen, Entgeltnachzahlungen, Leibrenten wegen Arbeitsunfalls oder Berufskrankheit, Kriegsrenten, Renten wegen wehrdienstbedingter Beschädigung, Pflegegeld, Fahrtkostenzuschuss. (2) Sonstiges Einkommen“ bedeutet Einkommen aus Vermietung und Verpachtung oder aus Kapitalvermögen (Spar- und Girokonten bei Bank oder Post, Staatspapiere, Investmentfonds, Aktien, festverzinsliche Wertpapiere usw.).

E 204 Einlegeblatt 2 PT FELD 9 (9.10) ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR PORTUGIESISCHE TRÄGER Auszufüllen, wenn der Antragsteller erklärt hat, dass er bei den Verrichtungen des täglichen Lebens auf die Hilfe einer dritten Person angewiesen ist. 1. Angaben über die dritte Person 1.1 Name: … Vornamen: … 1.2 Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land): … … 2. Meldung des bearbeitenden Trägers 2.1 Wir haben festgestellt, dass die oben genannte Person die dritte Person ist, die dem Antragsteller bei den Verrichtungen des täglichen Lebens (Körperhygiene, Ernährung, Fortbewegung usw.) tatsächlich behilflich ist.

2.2 Tatsächliche Hilfeleistung für den Antragsteller durch die oben genannte dritte Person wurde nicht festgestellt. 3. Wurde die Hilfsbedürftigkeit durch einen Dritten verursacht? Ja Nein Ja Nein 4.1 Bezeichnung und Anschrift des zahlenden Trägers: 4.2 Monatliche Höhe: 4. Erhält die betreffende Person Pflegegeld oder eine ähnliche Leistung? … … E 204 Einlegeblatt 3 FI ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR FINNISCHE TRÄGER 1. Der Antragsteller wünscht den Bescheid auf Finnisch auf Schwedisch ZU FELD 9 „ Versicherter “ 2. Bezieht oder beantragt der Antragsteller eine in Feld 9 des Vordrucks E 204 nicht aufgeführte regelmäßige rentenähnliche Leistung (z.

B. eine aus der Kfz-Haftpflichtversicherung zu zahlende Leistung (Verkehrsunfallentschädigung))? Ja Nein Wenn ja, bitte angeben: 2.1 Art der Leistung: … 2.2 Bruttomonatsbetrag der Leistung: … 2.3 Zahlender Träger: … ZU FELD 2 „ Versicherter “ 3. Schulische und berufliche Ausbildung des Antragstellers 3.1. Grundschulausbildung: … 3.2 Fort- und Weiterbildung (Diplome, berufliche Ausbildungsgänge, Kurse; bitte Daten angeben): 4. Erwerbstätigkeit — letzter Arbeitsvertrag 4.1 Anfangsbeschäftigung des Antragstellers: … 4.2 Dauer des Arbeitsverhältnisses in Anfangsstellung: … 4.3 Welche der nachstehenden Umschreibungen charakterisiert die Tätigkeit des Antragstellers am besten? leichte Arbeit Teilzeit;

Anzahl der täglichen Arbeitsstunden: … mittelschwere Arbeit… Vollzeit Arbeit im Sitzen Tagesarbeit schwere Arbeit Zeitlohn Arbeit im Stehen Nachtarbeit Arbeit in geschlossenen Räumen Stücklohn Schichtarbeit Arbeit im Freien 4.4 Beschreibung der Tätigkeit (Aufgaben, Arbeitshaltungen, Arbeitstempo): 4.5 Beschreibung der Arbeitsumgebung und -verhältnisse (Lärm, Staub, Zugluft, Hitze, Kälte, potenzielle gesundheitsgefährdende Stoffe, Unfallgefährdung usw.): 4.6 Hat sich der Aufgabenbereich des Antragstellers geändert? Nein Ja; bitte angeben wann und in welcher Weise: … E 204 Einlegeblatt 3 FI (Fortsetzung) 4.7 Hat der Antragsteller eine Kürzung seiner Arbeitszeit freiwillig hingenommen? Nein Ja Angabe, wie und wann die Tätigkeit des Antragstellers eingeschränkt wurde, in welchem Umfang der Antragsteller weiterhin beschäftigt bleibt und welche Tätigkeit er verrichtet (Anzahl der wöchentlichen/monatlichen Arbeitsstunden, Höhe des Entgelts und der Lohnnebenleistungen):

4.8 Name und Anschrift des letzten Arbeitgebers des Antragstellers: … 4.9 Aufgabenbereich beim letzten Arbeitgeber: … 4.10 Beginn des letzten Arbeitsverhältnisses: … 4.11 Bei Fortbestehen des Arbeitsvertrags, Angabe des Ablaufzeitpunkts (falls bekannt): … 5. Tätigkeit als Selbständiger 5.1 Ist der Antragsteller selbständig tätig gewesen? Nein → Bitte gehen Sie weiter zu Nummer 6 Ja 5.2 Wenn ja, seit wann? … 5.3 Ist der Antragsteller derzeit selbständig tätig? Nein Ja 5.4 Eigentumsangaben Betrieb ist noch Eigentum des Antragstellers oder seines Ehegatten Betrieb ist verkauft Betrieb ist verpachtet 6.

Arbeitslosigkeit 6.1 Ist der Antragsteller in den letzten drei Jahren arbeitslos gewesen? Nein Ja 6.2 Wenn ja, hat der Antragsteller in den letzten drei Jahren Leistungen bei Arbeitslosigkeit bezogen oder beantragt? Nein Der Antragsteller bezieht derzeit (hat) Leistungen bei Arbeitslosigkeit (bezogen) Der Antragsteller beantragt derzeit Leistungen bei Arbeitslosigkeit; Angabe der Leistung und des Trägers: … … 7. Rentnerpflegegeld nach dem finnischen Rentengesetz Rentnerpflegegeld kann Personen gewährt werden, die infolge einer Krankheit oder Verletzung eine Funktionseinschränkung erleiden, die es ihnen nicht gestattet, die gewöhnlichen Verrichtungen des täglichen Lebens ohne Hilfe zu erledigen, und die ihnen langfristig Mehraufwendungen verursacht.

7.1 Beantragt der Antragsteller ein Rentnerpflegegeld? Nein Ja E 204 Einlegeblatt 4 NO ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR NORWEGISCHE TRÄGER 1. Der Antragsteller 1.1 war Arbeitnehmer/Selbständiger. Einkommen unmittelbar vor Eintritt der derzeitigen Invalidität: jährlich Wöchentliche Arbeitszeit vor Beginn der Invalidität: Stunden 1.2 Hat unmittelbar vor der derzeitigen Invaliditäteine Tätigkeit zum Teil als Heimarbeiter und zum Teil als Arbeitnehmer/Selbständiger ausgeübt? 1.3 Der Antragsteller hat beantragt erhält 1.3.1 Grundbeihilfe zur Deckung von Mehraufwendungen wegen Langzeiterkrankungen 1.3.2 Betreuungsbeihilfe 2.

Der Ehegatte hat als nicht erwerbstätige Person Rente beantragt bezieht Rente als nicht erwerbstätige Person bezieht als nicht erwerbstätige Person keine Rente 3. Kinder 3.1 Erhalten alle Kinder Unterhalt vom Antragsteller? Ja Nein Falls nein, sind Namen und Jahreseinkommen des Kindes (der Kinder) anzugeben: … … 3.2 Falls die Eltern verheiratet sind: Wohnen alle Kinder bei beiden Eltern? Ja Nein Falls nein, bitte angeben, welches Kind/welche Kinder nicht: 3.3 Falls die Eltern nicht verheiratet sind: Wohnen alle Kinder bei den Eltern? Ja Nein Falls ja, Angaben zu dem anderen Elternteil: Name: … Geburtsdatum: … Jahreseinkommen (alle Arten, einzeln aufzuführen): … Name des Kindes (der Kinder), falls nicht alle Kinder betroffen sind: … … 4.

Lebensgefährte 4.1 Ist die den Antrag stellende Person früher mit dem Lebensgefährten verheiratet gewesen? Ja Nein 4.2 Hat oder hatte die den Antrag stellende Person Kinder mit dem Lebensgefährten? Ja Nein E 204 Einlegeblatt 5 CH ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR SCHWEIZERISCHE TRÄGER 1. Angaben über den Versicherten Name (Nummer 2.1): … Vornamen (Nummer 2.3): … Geburtsdatum (Nummer 4.1): … 2. Wenn es sich bei dem Versicherten um einen schweizerischen Staatsangehörigen handelt, sind der Herkunftsort: … und das Datum des Erwerbs der schweizerischen Staatangehörigkeit anzugeben: … 3. Angaben zum Wohnsitz des Versicherten in der Schweiz Ort: von (Monat/Jahr): bis (Monat/Jahr):

Art der Aufenthalts-genehmigung: Bitte fügen Sie Kopien der Wohnbescheinigungen oder Aufenthaltsgenehmigungen bei. 4. Auszufüllen, wenn der Versicherte verheiratet ist oder war 1. Ehe: 2. Ehe: 4.1 Eheschließung am: 4.2 Scheidung am: Name und Vornamen: Geburtsname: Geburtsdatum: Todesdatum: 3. Ehe: 4.3 Angaben zum Ehepartner, ehemaligen Ehepartner oder verstorbenen Ehepartner 5. Angaben zum Wohnsitz des Ehepartners, der ehemaligen Ehepartner oder der verstorbenen Ehepartner in der Schweiz während der Ehe Name und Vornamen: Wohnort: von (Monat/Jahr): bis (Monat/Jahr): Art der Aufenthaltsgenehmigung:

Bitte fügen Sie Kopien der Wohnbescheinigungen oder Aufenthaltsgenehmigungen bei. E 204 Einlegeblatt 5 CH (Fortsetzung) 6. Auszufüllen für Kinder getrennt lebender oder geschiedener Eltern Name: Vornamen: Geburtsdatum: Personensorge: Vater Mutter gemeinsam andere Person Vater Mutter gemeinsam andere Person Vater Mutter gemeinsam andere Person Vater Mutter gemeinsam andere Person Vater Mutter gemeinsam andere Person E 204 Einlegeblatt 6 LT ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR LITAUISCHE TRÄGER 1. Seriennummer und Nummer des litauischen staatlichen Sozialversicherungsausweises: 2. Der Antragsteller hat Militärdienst in Litauen oder der früheren UdSSR geleistet:

Ja Nein Falls „ Ja “ , als Wehrdienstpflichtiger oder als Freiwilliger 3. Zeitaufwand für häusliche Betreuung/Versorgung in Litauen (auszufüllen, wenn vor dem 1.1.1995 Betreuungsaufgaben wahrgenommen wurden): 3.1 Für Mütter — Zeitaufwand für die Betreuung und Versorgung eines behinderten Kindes unter 16 Jahren Ja Nein 3.2 Für Familienangehörige — Zeitaufwand für die Betreuung Behinderter der Gruppe 1 Ja Nein 4. Der Antragsteller war: 4.1 Politischer Gefangener Ja Nein 4.2 Deportiert Ja Nein 4.3 Widerständler Ja Nein 4.4 Deportiert für Zwangsarbeit jenseits der früheren sowjetischen Grenze Ja Nein 4.5 In Ghettos, Konzentrationslagern und anderen Zwangsinternierungseinrichtungen während des Zweiten Weltkriegs Ja Nein E 204 Einlegeblatt 7 PL ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR POLNISCHE TRÄGER Vom Antragsteller auszufüllen und dem Vordruck E 204 beizufügen.

1. Angaben zur Person des Antragstellers 1.1 Name: … 1.2 Geburtsname: … 1.3 Vorname(n): … 1.4 Geburtsdatum: … 1.5 NIP-Nummer: … 2. Zur Feststellung der Höhe der Invaliditätsrente aus dem allgemeinen Sozialversicherungssystem beantrage ich, dass Folgendes als Feststellungsgrundlage für den Leistungsbetrag genehmigt wird: Durchschnittliche Beitragsbemessungsgrundlage für die Sozialversicherung bzw. Alters- und Invaliditätsrentenversicherung nach den polnischen Vorschriften während 10 aufeinander folgenden Kalenderjahren — ausgewählt aus den letzten 20 Kalenderjahren, die unmittelbar dem Jahr vorausgehen, in dem der Antrag eingereicht wurde, d. h. von … bis … (*).

Durchschnittliche Beitragsbemessungsgrundlage für die Sozialversicherung bzw. Alters- und Invaliditätsrentenversicherung nach den polnischen Vorschriften während der 20 Kalenderjahre vor dem Jahr der Antragstellung — ausgewählt aus der Gesamtversicherungsdauer (*). Durchschnittliche Beitragsbemessungsgrundlage für die Sozialversicherung oder Alters- und Invaliditätsrentenversicherung nach den polnischen Vorschriften während 10 aufeinander folgenden Kalenderjahren vor dem Jahr, in dem erstmals eine Versicherung im Ausland bestand, wenn nicht während der 20 Kalenderjahre vor dem Jahr der Antragstellung eine Versicherung in Polen bestand.

Bemessungsgrundlage der Beiträge nach den polnischen Vorschriften ab dem Zeitpunkt, ab dem der/die Betroffene tatsächlich versicherungspflichtig war (*). 3. Für die Bearbeitung eines Antrags auf Polizisteninvaliditätsrente muss der Antragsteller die Bezeichnung der Einheit, in der er vor der Freistellung Dienst getan hat, die Art des Dienstes und das Datum der Freistellung angeben: 4. Zur Ermittlung des Anspruchs auf eine Polizistenrente erklärt der Antragsteller, dass er nach der Dienstfreistellung Einkünfte oder ähnliche Geldleistungen: erhält für den Zeitraum … nicht erhält. Eine polnische Rente, Rente für pensionierte Richter oder Staatanwälte, Rente für Hinterbliebene eines pensionierten Richters oder Staatsanwalts, Vorruhestandsleistung, Geldleistungen aus der Arbeitslosenkasse erhält. nicht erhält.

Bei Personen, die eine solche Leistungen „ erhalten “ , ist die Nummer der Leistung, das Datum, ab dem diese Leistung gezahlt wurde, und die Bezeichnung des zahlenden Trägers anzugeben: Der Antragsteller: ist ist nicht Mitglied eines offenen Rentenfonds. E 204 Einlegeblatt 7 PL (Fortsetzung) 5. Für die Bearbeitung eines Antrags auf Soldateninvaliditätsrente muss der Antragsteller die Bezeichnung der Einheit, bei der der frühere Berufssoldat bis zum Tage der Freistellung vom Berufswehrdienst stationiert war, und das Datum der Freistellung angeben: 6. Bezog der Antragsteller Krankengeld oder Rehabilitationsleistungen oder Zahlungen für den Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit aus der Sozialversicherung, als der Antrag gestellt wurde? Ja Nein Falls „ JA “ , geben Sie bitte an, wann die Leistungen ausgelaufen sind (Datum): … 7.

Zur Feststellung der Höhe der Invaliditätsrente aus der Sozialversicherung für Landwirte geben Sie bitte an, ob der Antragsteller (seine Ehefrau/ihr Ehemann) Eigentümer (Miteigentümer) oder Inhaber eines landwirtschaftlichen Betriebs ist. Ja Nein Falls „ JA “ , geben Sie bitte die Fläche des landwirtschaftlichen Betriebs (in Hektar) an: … Datum Unterschrift des Antragstellers (*) Bei Arbeitnehmern sind die Bescheinigung mit den Angaben zur Bemessungsgrundlage der Beiträge für die Sozialversicherung oder die Alters- und Invaliditätsrentenversicherung oder die vom Arbeitgeber oder seinem Rechtsnachfolger ausgestellte Lohn- oder Gehaltsbescheinigung und die Versicherungskarte mit der Höhe des bezogenen Entgelts beizufügen.

Vorzulegen sind Originale der genannten Dokumente oder von einem ausländischen Versicherungsträger, Notar oder Konsul der Republik Polen beglaubigte Kopien der Dokumente. Bei Selbständigen ist die Bankkontonummer des Beitragszahlers anzugeben oder — wenn die Geschäftstätigkeit vor der Einführung der Pflichtversicherung stattgefunden hat — eine Bescheinigung eines Berufsverbands oder einer Körperschaft (z. B. Handwerkskammer) vorzulegen. E 204 Einlegeblatt 8 HU ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR UNGARISCHE TRÄGER Vom Antragsteller auszufüllen und dem Vordruck E 204 beizugeben. 1.1 Name (4): … 1.2 Geburtsname (4): … 1.3 Vornamen (5): … 1.4 Frühere Namen (6): … 1.5 Geburtsname und Vornamen der Mutter (8): … 2.

Höhe des Arbeitsentgelts vor der Invalidität: … 3. Gemeldete Anzahl Arbeitsstunden in der letzten Erwerbstätigkeit vor Beginn der Invalidität: … E 204 Einlegeblatt 9 LV ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR LETTISCHE TRÄGER 1. Der Versicherte gehört zu einer der der folgenden Personengruppen: politisch Verfolgte Studierende vor 1991 Personen, die vor 1991 eine invalide Person der Gruppe I oder ein von Kindheit an als invalide anerkanntes Kind — bis zum Alter von 16 Jahren — oder eine Person von über 80 Jahren gepflegt haben 2. Erforderliche Angaben, falls der Versicherte vor 1996 in Lettland oder in der ehemaligen UdSSR Wehrdienst geleistet hat: … 2.1 Militärdienstzeit: … 2.2 als Wehrdienstpflichtiger oder als Freiwilliger 3.

Angaben zu den Kindern der versicherten Person, falls diese fünf und mehr Kinder oder ein von Kindheit an als invalide nerkanntes Kind betreut hat — von Kindheit an bis zum Alter von 8 Jahren Kinder: Name: Vornamen: Geburtsdatum: Zeit der Betreuung: Bemerkungen (*) 1. 2. 3. 4. 5. (*) Angabe, ob das Kind invalide oder verstorben ist (Sterbedatum) oder ob das Kind bei einer anderen Person in Pflege oder in Anstaltspflege war. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 6 beachten! E 205 BE (8) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN BELGIEN Verordnung (EWG) Nr.

1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2.

2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 2.8 Sozialversicherungsnummer (NISS) (7a): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname: … Geburtsort(10): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit: … 7.4 Anschrift(2): … … E 205 BE 8.

Jahr (vom 01.01. bis 31.12) (Arbeitnehmer oder Selbständige) Zeiten (Selbständige) Anzahl der Tage Von Bis Versicherungszeiten Gleich- gestellte Zeiten Beruf (15) (16) Bemerkungen (14) (**) (17) Vor 1926 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 E 205 BE 8. (Fortsetzung) Jahr (01.01. bis 31.12) (Arbeitnehmer oder Selbständige) Zeiten (Selbständige) Anzahl der Tage Von Bis Versicherungszeiten Gleichgestellte Zeiten Beruf (15) (16) Bemerkungen (14) (**) (17) 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 E 205 BE 8.

(Fortsetzung) Jahr (01.01. bis 31.12) (Arbeitnehmer oder Selbständige) Zeiten (Selbständige) Anzahl der Tage Von Bis Versicherungszeiten Gleichgestellte Zeiten Beruf (15) (16) Bemerkungen (14) (**) (17) 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 8.1 Gesamte Versicherungszeit im belgischen System der sozialen Sicherheit der — Arbeitnehmer — Selbständigen … + zusätzliche fiktive Tage (*) 8.2 Bemerkungen: … … (*) Unbefristete gleichgestellte Zeiten. (**) Zusätzliche Versicherungszeiten, Vorruhestandsrente (Artikel 5a Königlicher Erlass Nr.

50). E 205 BE 8a Ruhegehaltsfähige Dienstzeiten in einem Sonderversorgungssystem des öffentlichen Sektors Zeit Tätigkeit Anzahl der tatsächlichen Dienstmonate (18) Anzahl weiterer ruhegehaltsfähiger Zeiten (19) Bruchteil der Referenzbezüge (20) Bemerkungen (21) Insgesamt Insgesamt Allg. Bemerkungen Bemerkungen: nicht rentenwirksame Zeiten: Jahr — von … bis … 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift:

E 205 BE HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst sechs Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen.

Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (7a) Für die den belgischen Rechtsvorschriften unterliegenden Erwerbstätigen ist die Sozialversicherungsnummer (NISS) anzugeben. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E.

(Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel:

PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts. Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ . Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben.

(12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Unter 8.2 ist die Art der gleichgestellten Zeiten anzugeben. (15) Bei Personen, die in Bergwerken oder gleichgestellten Betrieben beschäftigt waren, ist für Österreich ein E 205 AT Einlegeblatt beizufügen. (16) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit angeben. (17) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt.

(18) Bei Teilzeitbeschäftigung wird die ermäßigte Zeit ausgewiesen. (19) Sonstige tatsächlich bei der Berechnung des Ruhegehalts berücksichtigte Zeiten (einschließlich der Anrechnung von Ausbildungs- oder Wehrdienstzeiten und der über ihre eigentliche Dauer hinaus erhöht angerechneten Zeiten). (20) Bruchteil der Referenzbezüge = je Dienstjahr zuerkannter Bruchteil. Der Regelbruchteil beträgt 1/60 je Dienstjahr. (21) Alle Angaben, die nicht aus den anderen Spalten hervorgehen und für den ausländischen Träger von Interesse sein können. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 CZ (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN DER TSCHECHISCHEN REPUBLIK Verordnung (EWG) Nr.

1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5; Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Art. 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2.

2.1 Name(3): … 2.2 Geburtsname(3): … 2.3 Vornamen(4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht(6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum(9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift(2): … … E 205 CZ 8.

Versicherungszeiten und gleichgestellte Zeiten Von Bis Anzahl der Tage für Wartezeit Höhe der Leistung Art (14) E 205 CZ 8.1 Gesamtversicherungszeit im tschechischen System der sozialen Sicherheit: nur für die Begründung des Leistungsanspruchs zu berücksichtigende Zeiten: Tage; nur bei der Leistungsberechnung zu berücksichtigende Zeiten: Tage. 8.2 Bemerkungen: … … … 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Artikel 48 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71).

10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 CZ HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: CZ = Tschechische Republik. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens.

Der „ Geburtsname “ ist stets anzugeben; ist er mit dem Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis (D.N.I.) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Kenn-Nummer N.I.E. anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist.

Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben.

(11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Sie beinhaltet jeweils die gebietsmäßige Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement NORD zusammen mit der Departementskennnummer, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ).Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1).

(13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) P = Pflichtversicherung, D = freiwillige Versicherung, N = gleichgestellte Zeiten. Für spanische Träger ist nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit anzugeben. Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 DK (1) BESCHEINIGUNG DER VERSICHERUNGS- UND WOHNZEITEN IN DÄNEMARK Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a;

Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2.

2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 DK 8.

Nach den Rechtsvorschriften über die Sozialrenten zurückgelegte Wohnzeiten und gleichgestellte Zeiten Wohnzeiten Jahr Von Bis Jahre Tage Monate E 205 DK 8.1 Gesamtversicherungszeit in dänischen Systemen der sozialen Sicherheit: … 8.2 Bemerkungen (14) (15): … … … 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift:

E 205 DK HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: DK = Dänemark. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen.

Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist.

Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kennnummer — EMŠO — anzugeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben.

(11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1).

(13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. (15) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit angeben. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 DE (1) Bescheinigung des Versicherungsverlaufs in Deutschland Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr.

574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten (2a) 2.

2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 DE 8.

Zurückgelegte Versicherungs- und gleichgestellte Zeiten Versicherungszeiten (14) Gleichgestellte Zeiten System Jahr Von Bis Jahre Monate Tage Jahre Monate Tage Arbeitnehmer Selbständige Beamte Bergleute (15) Beruf (16) (17) E 205 DE Gesamtversicherungszeit 8.1.1 für die Begründung des Anspruchs auf alle Rentenarten: … Jahre … Monate … Tage; 8.1.2 zuzüglich nur für die Begründung des Anspruchs auf vorzeitige Altersrenten für Langzeitversicherte: … Jahre … Monate … Tage; 8.2 für die Rentenberechnung: … Jahre … Monate … Tage 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr.

1408/71 Artikel 48 Absatz1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel: 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 DE HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: DE = Deutschland. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (2a) Der Begriff „ Versicherte “ umfasst sowohl Versicherte des allgemeinen Systems als auch Beamte und ihnen gleichgestellte Personen in einem Sondersystem.

(3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind.

(4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben.

Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kenn-Nummer EMŠO — anzugeben.

(9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement:

NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Nach der Zahl der Monate an Zeiten freiwilliger Versicherung ist zur Unterscheidung gegenüber Pflichtversicherungszeiten ein „ F “ zu setzen. (15) Bei Personen, die in Bergwerken oder gleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesen sind, ist zusätzlich eine der folgenden Kennzahlen anzugeben:

1= Tätigkeit über Tage, 2 = Tätigkeit unter Tage, 3 = Tätigkeit unbestimmt. (16) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit angeben. (17) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 EE (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN DER REPUBLIK ESTLAND Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45;

Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2.

2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort: … 4.3 Land: … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.2 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (10) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname (3): … Geburtsort: … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 EE 8.

Versicherungszeiten und gleichgestellte Zeiten Rentenanspruchsbegründende Versicherungszeit ab 01.01.1999 (11) Von Bis Dauer des Arbeitsverhältnisses Jahr Akkumulierter Zeitraum (Versicherungsjahre) (11) Bemerkungen: Sondersysteme für die Altersversorgung, Beschäftigung, nicht spezifizierte Versicherungszeiten etc. (12) E 205 EE 8.1 Gesamtversicherungszeit in estnischen Systemen der sozialen Sicherheit: … 8.2 Bemerkungen: … … … 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Artikel 48 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr.

1408/71). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 EE HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: EE = Estland. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens.

Der „ Geburtsname “ ist stets anzugeben; ist er mit dem Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis (D.N.I.) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Kenn-Nummer N.I.E. anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist.

Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben.Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (11) In Estland wird die Versicherungszeit ab 1.1.1999 in so genannten „ Versicherungsjahren “ (iy) gemessen.

Wurden für eine Person Sozialversicherungsbeiträge für einen Betrag entrichtet, der mindestens 12 monatlichen Mindestlöhnen für dieses Jahr entspricht, so wird ein Versicherungsjahr angerechnet. Für Versicherungszeiten, die nach dem 1.1.1999 in einem Beruf zurückgelegt wurden, für den ein Sondersystem für Bergleute oder das Gesetz über erhöhte Altersrenten gilt, sind in der Tabelle die beiden Spalten „ Dauer des Arbeitsverhältnisses “ und „ Akkumulationszeitraum (Versicherungsjahre) “ auszufüllen. (12) Für belgische, griechische und spanische Träger ist nach Möglichkeit die Art der Beschäftigung anzugeben.

Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 GR (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN GRIECHENLAND Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw.

E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2. 2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5.

Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname: … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 GR 8. Zurückgelegte Versicherungszeiten und gleichgestellte Zeiten Versicherungszeiten (14) Gleichgestellte Zeiten (15) Jahr Von Bis Jahre Monate Tage Jahre Monate Tage Beruf — Art der Tätigkeit (16) (17) (18) E 205 GR 8.1 Gesamtversicherungszeit in griechischen Systemen der sozialen Sicherheit: … Jahre … Monate … Tage, davon für die Anspruchsbegründung zu berücksichtigende Zeiten: … Jahre … Monate … Tage für die Berechnung der Leistungen zu berücksichtigende Zeiten: … Jahre … Monate … Tage 8.2 Bemerkungen (15): … … … 9.

Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 GR HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird:

GR = Griechenland. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind.

(4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben.

Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis (D.N.I.) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer (N.I.E.) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben.

(9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Stadtbezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement:

NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Zur Unterscheidung gegenüber Pflichtversicherungszeiten ist hinter die Zeiten freiwilliger Versicherung ein „ F “ zu setzen. (15) Unter 8.2 ist die Art der gleichgestellten Zeiten anzugeben. (16) Bei Personen, die in Bergwerken oder gleichgestellten Betrieben beschäftigt waren, ist für Österreich ein E 205 AT Einlegeblatt beizufügen.

(17) Art der Tätigkeit und Eigenschaft angeben. (18) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 ES (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN SPANIEN Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw.

E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2. 2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5.

Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname: … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit: … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 ES 8. Zurückgelegte Versicherungs- und gleichgestellte Zeiten Versicherungszeiten (14) Gleichgestellte Zeiten Jahr Von Bis Jahre Monate Tage Monate Tage Jahre Systeme Beruf (15) (16) (17) 8.a Bergbau Zeiten Versicherungszeiten Gleichgestellte Zeiten Jahre Von Bis Jahre Monate Tage Jahre Monate Tage Betriebsart (18) Beruf Unter Tage (20) Über Tage (20) Unterbrechungszeiten Von Bis Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr Grund der Unterbrechung (21) Jahre Insgesamt zu berücksichtigende Zeiten Monate Tage Gesamtdauer der Tätigkeit Gesamtdauer der Tätigkeit unter Tage E 205 ES 8.1 Gesamtversicherungszeit in spanischen Systemen der sozialen Sicherheit der Arbeitnehmer: für die Anspruchsbegründung und die Leistungsberechnung zu berücksichtigende Zeiten: … Jahre … Monate … Tage nur für die Anspruchsbegründung zu berücksichtigende Zeiten: … Jahre … Monate … Tage für die Leistungsberechnung zu berücksichtigende Zeiten: … Jahre … Monate … Tage 8.2 Gesamtversicherungszeit in den spanischen Systemen der sozialen Sicherheit der Selbständigen: für die Anspruchsbegründung und die Leistungsberechnung zu berücksichtigende Zeiten: … Jahre … Monate … Tage nur für die Anspruchsbegründung zu berücksichtigende Zeiten: … Jahre … Monate … Tage für die Leistungsberechnung zu berücksichtigende Zeiten: … Jahre … Monate … Tage 8.3 Bemerkungen: … … … 9.

Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 ES HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.

ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: ES = Spanien. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind.

(4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben.

Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis (D.N.I.) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer (N.I.E.) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben.

(9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Stadtbezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Sie beinhaltet jeweils die gebietsmäßige Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement:

NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Zur Unterscheidung gegenüber Pflichtversicherungszeiten ist hinter die Zeiten freiwilliger Versicherung ein „ V “ (voluntario) zu setzen. (15) Bei Personen, die in Bergwerken oder gleichgestellten Betrieben beschäftigt waren, ist für Österreich ein E 205 AT Einlegeblatt beizufügen.

(16) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit angeben. (17) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. (18) Angabe des gewonnenen oder bearbeiteten Minerals (Kohle, Kupfer, …). (19) Angabe der Art der im Bergbau ausgeübten Tätigkeit. (20) Bitte entsprechendes Feld für Tätigkeit über oder unter Tage ankreuzen (X). (21) Gründe der Unterbrechung angeben (Krankheit, Urlaub, Arbeitslosigkeit usw.). VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 FR (1) Bescheinigung des Versicherungsverlaufs in Frankreich Verordnung (EWG) Nr.

1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2.

2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 FR 8.

Zurückgelegte Versicherungs- und gleichgestellte Zeiten Versicherungszeiten (14) Gleichgestellte Zeiten (15) Versicherungssysteme Jahr Von Bis (Vierteljahre) (Vierteljahre) Arbeitnehmer Selbständige Beruf (16) (17) (18) Zugerechnete Jahre für Mütter E 205 FR 8.1 Gesamtversicherungszeit in französischen Systemen der sozialen Sicherheit der Arbeitnehmer und Selbständigen: … 8.2 Bemerkungen: … … … 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1).

10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 FR Hinweise Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Anmerkungen (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: FR = Frankreich. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens.

Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener anderer Namen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I.

(Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel:

1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Stadtbezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also:

59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Zur Unterscheidung gegenüber Pflichtversicherungszeiten ist hinter die Zeiten freiwilliger Versicherung ein „ V “ (volontaire) zu setzen. Nach Zeiten gemäß Artikel 15 Absatz 2 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 ist ein „ S “ zu setzen. (15) Unter 8.2 ist die Art der gleichgestellten Zeiten anzugeben. (16) Bei Personen, die in Bergwerken oder in gleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesen sind, ist zusätzlich eine der folgenden Kennzahlen anzugeben:

1 = Tätigkeit über Tage, 2 = Tätigkeit unter Tage, 3 = Tätigkeit unbestimmt. (17) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit angeben. (18) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 IE (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN IRLAND Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a;

Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2.

2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Bezirk, Departement (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname: … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit: … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 IE 8.

Zurückgelegte Versicherungs- und gleichgestellte Zeiten Versicherungszeiten (14) Gleichgestellte Zeiten Jahr Von Bis (Wochen) (Wochen) Grund der Gleichstellung (15) Beruf (16) (17) (18) E 205 IE 8.1 Gesamtversicherungszeit in irischen Systemen der sozialen Sicherheit der Arbeitnehmer: … 8.2 Bemerkungen: … … … 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift:

E 205 IE HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: IE = Irland. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen.

Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist.

Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Stadtbezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben.

(11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1).

(13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Wenn es sich um Zeiten freiwilliger Versicherung handelt, ist hinter die Zahl der Wochen jeweils ein „ V “ (für „ voluntary “ ) zu setzen. (15) Es ist anzugeben, ob es sich um Zeiten der Krankheit, der Arbeitslosigkeit usw. handelt. (16) Bei Versicherten, die in Bergwerken oder gleichgestellten Betrieben beschäftigt waren, können diese Angaben nur anhand von Auskünften des Beschäftigten gemacht werden. (17) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit angeben. (18) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt.

VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise " auf Seite 4 beachten! E 205 IT (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN ITALIEN Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.

1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2. 2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7.

Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen (4): … Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 IT 8. Zurückgelegte Versicherungs- und gleichgestellte Zeiten Versicherungszeiten (14) Gleichgestellte Zeiten (15) System Jahr Von Bis Wochen Monate Wochen Monate Arbeitnehmer Selbständige Beruf (16) (17) (18) E 205 IT 8.1 Gesamtversicherungszeit in italienischen Systemen der sozialen Sicherheit der Arbeitnehmer und der gleichgestellten Selbständigen: für die Anspruchsbegründung und die Leistungsberechnung zu berücksichtigende Zeiten: … Wochen … Monate für die Berechnung der Leistungen zu berücksichtigende Zeiten: … Wochen … Monate nur für die Begründung des Leistungsanspruchs zu berücksichtigende Zeiten: … Wochen … Monate Die Zeiten von … bis … werden leistungswirksam ab … 8.2 Bemerkungen (13): … … 9.

Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 IT HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.

ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: IT = Italien. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT " und „ ALIAS " sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind.

(4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener anderer Namen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ und „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben.

Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben.

(9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Stadtbezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (concelho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement:

NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Nach der Zahl der Wochen oder Monate an Pflichtversicherungszeiten ist jeweils ein P zu setzen — zur Unterscheidung gegenüber Zeiten freiwilliger Versicherung. (15) Unter 8.2 ist die Art der gleichgestellten Zeiten anzugeben.

(16) Bei Personen, die in Bergwerken oder gleichgestellten Betrieben beschäftigt waren, ist für Österreich ein E 205 AT Einlegeblatt beizufügen. (17) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Beschäftigung angeben. (18) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 CY (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN ZYPERN Verordnung (EWG) Nr.

1408/71: Artikel 38; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a, Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Trägercode: … 1.3 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2.

2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Früherer Name (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 CY 8.

Zurückgelegte Versicherungszeiten und gleichgestellte Zeiten (14) Arbeitnehmer Selbständige Freiwillige Versicherung Jahr Von Bis Wochen Wochen Wochen 8.1 Gesamtversicherungszeit im zyprischen System der sozialen Sicherheit der Arbeitnehmer und der Selbständigen: … 8.2 Bemerkungen: … … … Versicherungszeiten Gleichgestellte Zeiten (15) Wochen Beruf (16) (17) (18) E 205 CY 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1).

10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 CY HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: CY = Zypern. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens.

Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Ist die versicherte bzw. berechtigte Person eine verheiratete oder früher verheiratete Frau, so ist bei Ausfüllen durch einen niederländischen Träger als Name der Name des jetzigen oder des letzten Ehegatten und der Mädchenname als Geburtsname anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind.

(4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben.

Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kennnummer — EMŠO — anzugeben.

(9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement:

NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Versicherungszeiten ab dem 1. Januar 1957. (15) Unter 8.2 ist die Art der gleichgestellten Zeiten (Krankheit, Arbeitslosigkeit usw.) anzugeben. (16) Für zyprische Träger ist bei Personen, die in Bergwerken oder gleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesen sind, die Art der betreffenden Tätigkeit anzugeben.

(17) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit angeben. (18) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 LV (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN LETTLAND Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1;

Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2. 2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5) :… 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3.

Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Datum (9): … 4.2 Ort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13): 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname: … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 LV 8. Versicherungszeiten (14) (15) Gleichgestellte Zeiten (bis 1991) Tage Monate Jahre Zurückgelegte Versicherungszeiten und gleichgestellte Zeiten Von Bis Jahre Monate Tage Bemerkungen (16) E 205 LV 8.1 Gesamtversicherungszeiten im System der sozialen Sicherheit Lettlands, die für die Begründung des Anspruchs und die Berechnung der Leistungen zu berücksichtigen sind: … Jahre … Monate … Tage 8.2 Bemerkungen: … … … 9.

Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1 ). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 LV HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.

ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: LV = Lettland. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der „ Geburtsname » ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind.

(4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben.

Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben.

(9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen bzw. italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Sie beinhaltet jeweils die gebietsmäßige Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement NORD zusammen mit der Departementskennnummer, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also:

59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ) Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Länderkodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Auf die Versicherungszeiten politisch Verfolgter wird ein Steigerungsfaktor angewandt. (15) Versicherungszeiten ab 1. Januar 1996 sind in vollen Jahren und Monaten anzugeben. (16) Für belgische, griechische und spanische Träger ist nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit anzugeben. Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 LT (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN LITAUEN Verordnung (EWG) Nr.

1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72; Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2.

2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (5): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Datum (9): … 4.2 Ort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vorname: … Geburtsnamen (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 LT 8.

Zurückgelegte Versicherungszeiten und gleichgestellte Zeiten Von Bis Jahre Monate Tage Art der Zeit (14) Begründung der Gleichstellung von Zeiten mit Versicherungszeiten Beruf (16) (17) oder andere Bemerkungen E 205 LT 8.1 Gesamtzeiten (15): Art der Zeiten Jahre Monate Tage 100 200 300 8.2 Bemerkungen: … … … kann eine kann keine 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift:

E 205 LT Hinweise Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Anmerkungen (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: LT = Litauen. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen.

Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption oder Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist.

Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kennnummer — EMŠO — anzugeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben.

(11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe erforderlich. Sie beinhaltet jeweils die gebietsmäßige Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departements anzugeben, falls dem Versicherten bekannt; in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen.

(14) Schlüssel zu den in E 205 LT verwendeten Kennzahlen: Art der Zeiten 10 — Versicherungszeiten von Arbeitnehmern oder anderen in gleicher Weise Versicherten (für die Begründung des Leistungsanspruchs und die Berechnung der Gesamtrente (Hauptteil und ergänzende Teile der Rente)) 11 — Gleichgestellte Zeiten von Arbeitnehmern oder anderen in gleicher Weise Versicherten (für die Begründung des Leistungsanspruchs und die Berechnung der Gesamtrente (Hauptteil und ergänzendeTeile der Rente)) 20 — Versicherungszeiten Selbständiger (für die Begründung des Leistungsanspruchs und die Berechnung des Hauptteils der Rente) 21 — Gleichgestellte Zeiten Selbständiger (für die Begründung des Leistungsanspruchs und die Berechnung des Hauptteils der Rente) (15) Schlüssel zu den in E 205 LT verwendeten Kennzahlen:

GESAMTZEITEN 100 — Versicherungszeiten und gleichgestellte Zeiten von Arbeitnehmern oder anderen in gleicher Weise Versicherten (für die Begründung des Leistungsanspruchs und die Berechnung der Gesamtrente): Summe der Zeiten 10 und 11 200 — Versicherungszeiten und gleichgestellte Zeiten Selbständiger (für die Begründung des Leistungsanspruchs und die Berechnung des Hauptteils der Rente): Summe der Zeiten 20 und 21 300 — Gesamtzeiten für die Begründung des Leistungsanspruchs: Summe der Zeiten 100 und 200 (16) Für die belgischen, griechischen und spanischen Träger ist nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit anzugeben.

(17) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des die Bescheinigung ausstellenden Landes beizugeben. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 LU (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN LUXEMBURG Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw.

E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2. 2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5.

Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen (4): … Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum (9): … Geschlecht (6): … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 LU 8. Zurückgelegte Versicherungs- und gleichgestellte Zeiten Versicherungszeiten Gleichgestellte Zeiten (14) Jahr Von Bis Tage Monate Monate Tage System Beruf (15) (16) (17) E 205 LU 8.1 Gesamtversicherungszeit in luxemburgischen Systemen der sozialen Sicherheit: … 8.2 Bemerkungen (14): … … … 9.

Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 LU HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird:

LU = Luxemburg. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind.

(4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben.

Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kennnummer — EMŠO — anzugeben.

(9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement:

NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Unter 8.2 ist die Art der gleichgestellten Zeiten anzugeben. (15) Bei Personen, die in Bergwerken oder gleichgestellten Betrieben beschäftigt waren, ist für Österreich ein E 205 AT Einlegeblatt beizufügen.

(16) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Beschäftigung angeben. (17) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 HU (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN UNGARN Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1;

Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2. 2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Geburtsname und Vornamen der Mutter (7): … 3.

Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname: … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit: … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 HU 8. Versicherungs- und gleichgestellte Zeiten Von Bis Jahr Monat Jahr Tag Monat Tag Gesamtzahl der Versicherungstage Art der Versicherung (14) (15) (16) E 205 HU 8.1 Gesamtversicherungszeit im ungarischen System der sozialen Sicherheit: … Jahr … Tag(e) 8.2 Ausschließlich für die Begründung des Anspruchs auf eine vorgezogene Altersrente und auf eine gekürzte vorgezogene Altersrente zu berücksichtigende Versicherungszeiten: … Jahr … Tag(e) 9.

Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 HU HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.

ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: HU = Ungarn. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind.

(4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. Für ungarische Träger sind gegebenenfalls Geburtsname und Vorname(n) der Mutter anzugeben.

(8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben.

Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Stadtbezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel:

Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Für ungarische Träger zur Angabe der Art der Versicherung bitte folgende Codes verwenden: 1. Pflichtversicherung 2. Freiwillige Versicherung 3.

Andere Versicherungsarten (15) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit angeben. (16) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. E 205 HU Einlegeblatt ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR UNGARISCHE TRÄGER Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5; Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 1. Angaben über den Versicherten Betriebe (1) Art der ausgeübten Tätigkeit (2) Beschäftigungszeiten und gleichgestellte Zeiten Dauer der jeweiligen Zeit Insgesamt Davon unter Tage Von Bis Jahre Monate Tage Jahre Monate Tage (1) Angabe der Betriebe, in denen der Betreffende beschäftigt war, sowie Art des gewonnenen bzw. bearbeiteten Erzeugnisses.

(2) Genaue Bezeichnung der Tätigkeit mit näherem Hinweis, ob diese über oder unter Tage ausgeübt wurde oder ob es sich um gleichgestellte Zeiten handelt. E 205 HU Einlegeblatt 2. Zwischen den in Feld 1 aufgeführten Beschäftigungszeiten gab es folgende Unterbrechungen: Unterbrechungszeiten Tag/Monat/Jahr Tag/Monat/Jahr Gründe der Unterbrechung (Krankheit, Urlaub, Militärdienst, aktiver Dienst, Arbeitslosigkeit, ärztliche Behandlung, Rehabilitation, unbezahlter Urlaub usw.) VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweises “ auf Seite 4 beachten! E 205 MT (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN MALTA Verordnung (EWG) Nr.

1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten (2a) 2.

2.1 Geburtsname (3): … 2.2 Vornamen (4): … 2.3 Frühere Namen (5): … 2.4 Geschlecht (6): … 2.5 männlich: … 2.6 weiblich: … 2.7 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.8 Maltesische Sozialversicherungsnummer (7a): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … Vornamen: … 7.2 Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … Geburtsdatum (9): … 7.3 Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 MT 8.

Versicherungsverlauf 8.1 Von Bis Als Arbeitnehmer Als Selbständiger oder Nichterwerbstätiger Freiwillige Beiträge Beitragsjahre Anzahl der wöchentlichen Beiträge Entrichtete Beiträge Gutschriften E 205 MT 8.2 Bemerkungen (14): … … … 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift:

E 205 MT Hinweise Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Anmerkungen (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: MT = Malta. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (2a) Falls der Vordruck als Anlage zu E 203 dient, sollten sich die Angaben auf den verstorbenen Ehegatten beziehen. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens.

Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (7a) Bei Erwerbstätigen, die den maltesischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist deren maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben (z.

B. A 123456 oder B 123456-78). (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises (z.B. 123456M oder 012345G) und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben.

Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kennnummer — EMŠO — anzugeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel:

Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben; bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Für spanische Träger ist nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit anzugeben. Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt.

VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 NL (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN DEN NIEDERLANDEN Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.

1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2. 2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7.

Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen (4): … Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum (9): … Geschlecht (6): … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 NL 8. AOW- und ANW-Versicherungszeiten (14) (17) WAO-/AAW-/WAZ-Versicherungszeiten (14) Anzahl Von Bis Von Monate Bis Jahre Tage Art der Zeiten (15) (16) (17) E 205 NL 8.1 Das ergibt eine niederländische Gesamtversicherungszeit (17) von AOW ANW WAO/AAW/WAZ … Jahren … Monaten … Tagen. kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr.

1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 NL HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: NL = Niederlande. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer.

(3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind.

(4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben.

Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kennnummer — EMŠO — anzugeben.

(9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement:

NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) AOW = Gesetz über die allgemeine Altersversicherung. ANW = Allgemeines Hinterbliebenengesetz. WAO = Gesetz über die Versicherung für den Fall der Arbeitsunfähigkeit. AAW = Allgemeines Gesetz über die Arbeitsunfähigkeit.

WAZ = Gesetz über die Arbeitsunfähigkeitsversicherung für Selbständige. (15) Die Art der Versicherung ist durch folgende Großbuchstaben zu kennzeichnen: P = Pflichtversicherung, F = freiwillige (NL: V = vrijwillige) Versicherung, G = Gleichgestellte Zeiten. (16) Für griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Beschäftigung angeben. (17) Im niederländischen Versicherungssystem gibt es keine eingetragene Mitgliedschaft der Versicherten. Daher kann unsere Bescheinigung auch nur vermutete niederländische Versicherungszeiten enthalten. Wenn Sie also feststellen, dass der Versicherte in Zeiten, die wir als niederländische Versicherungszeiten angegeben haben, nach den von Ihnen anzuwendenden Rechtsvorschriften versichert war, so sollten Sie diese Zeiten ohne Rücksprache mit uns von der unter 8.1 angegebenen niederländischen Versicherungszeit absetzen.

(18) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 AT (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN ÖSTERREICH Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw.

E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2. 2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5.

Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen (4): … Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum (9): … Geschlecht (6): … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 AT 8. Zurückgelegte Versicherungs- und gleichgestellte Zeiten Versicherungszeiten (14) Gleichgestellte Zeiten (15) Versicherungssysteme Jahr Von Bis Jahre Monate Tage Jahre Monate Tage Arbeitnehmer Selbständige Beamte Beruf (16) (17) (18) E 205 AT Zeiten insgesamt 8.1.

Gesamtversicherungszeit in österreichischen Systemen der sozialen Sicherheit der Arbeitnehmer, Selbständigen und Beamten: nur für die Anspruchsbegründung zu berücksichtigende Zeiten: … Jahre … Monate … Tage nur für die Leistungsberechnung zu berücksichtigende Zeiten: … Jahre … Monate … Tage 8.2 Bemerkungen (15): … … … 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift:

E 205 AT HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: AT = Österreich. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen.

Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck – ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist.

Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kennnummer — EMŠO — anzugeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben.

(11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts. (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1).

(13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Nach der Anzahl der Monate an Zeiten freiwilliger Versicherung ist zur Unterscheidung gegenüber Pflichtversicherungszeiten ein „ F “ zu setzen. Ferner ist für Zeiten der Selbstversicherung, die für die Berechnung der Leistungshöhe, nicht aber für die Anspruchsbegründung berücksichtigt werden, „ FS “ zu setzen. (15) Hinter die Zahl der gleichgestellten Monate ist für gleichgestellte Zeiten, die für die Anspruchsbegründung, nicht aber bei der Berechnung der Leistungshöhe berücksichtigt werden, ein „ E “ zu setzen. Ferner ist unter 8.2 (Bemerkungen) die Art der gleichgestellten Zeiten (Ersatzzeiten) anzugeben.

(16) Bei Personen, die in Bergwerken oder gleichgestellten Betrieben beschäftigt waren, ist für Österreich ein E 205 AT Einlegeblatt beizufügen. (17) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit angeben. (18) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. E 205 AT Einlegeblatt ERGÄNZENDE ANGABEN ZU BESCHÄFTIGUNGSZEITEN IN BERGWERKEN UND GLEICHGESTELLTEN BETRIEBEN Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a;

Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3, Artikel 69 1. Betriebe (1) Art der ausgeübten Tätigkeit (2) Beschäftigungszeiten und gleichgestellte Zeiten Insgesamt Dauer der jeweiligen Zeit Davon unter Tage Von Bis Jahre Monate Tage Jahre Monate Tage Insgesamt (1) Angabe der Betriebe, in denen der Betreffende beschäftigt war, sowie Art des gewonnenen bzw. bearbeiteten Erzeugnisses. (2) Genaue Bezeichnung der Tätigkeit mit näherem Hinweis, ob diese über oder unter Tage ausgeübt wurde oder ob es sich um gleichgestellte Zeiten handelt. E 205 AT Einlegeblatt (Fortsetzung) 2.

Zwischen den in Feld 1 aufgeführten Beschäftigungszeiten gab es folgende Unterbrechungen (3): Unterbrechungszeiten Von Bis Tag/Monat/Jahr Tag/Monat/Jahr Gründe der Unterbrechung (Krankheit, Militärdienst, aktiver Dienst, Arbeitslosigkeit, ärztliche Behandlung, Rehabilitation, unbezahlter Urlaub usw.) (3) Nur für deutsche, spanische und österreichische Träger auszufüllen. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 PL (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN POLEN Verordnung (EWG) Nr.1408/71: Artikel 38;

Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr.574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten (2a) 2.

2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 2.8 PESEL-Nummer (8): … 2.9 NIP-Nummer: … 3. Staatsangehörigkeit (9): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (10): … 4.2 Geburtsort (11): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (12): … 4.4 Land (13): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (14) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname: … Geburtsort (11): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (9): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 PL 8.

Monate Tage Monate Tage Arbeitnehmer und Selbständige P — Beamte (17) S — Versicherungszeiten und gleichgestellte Zeiten Versicherungszeiten (15) Gleichgestellte Zeiten (16) System Von (Tag, Monat, Jahr) Bis (Tag, Monat, Jahr) Beruf (18) (19) (20) E 205 PL 8.1 Für die Begründung des Leistungsanspruchs berücksichtigte Versicherungszeiten und gleichgestellte Zeiten: … Monate … Tage 8.2 Für die Berechnung der Leistungen berücksichtigte Versicherungszeiten und gleichgestellte Zeiten: … Monate … Tage 8.3 Bemerkungen (16): … … … 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr.

1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 PL HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: PL = Polen. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (2a) Der Begriff „ Versicherter “ umfasst Versicherte der allgemeinen Systeme (ZUS, KRUS) und der Sondersysteme für Beamte von Polizei, Staatsschutz, Innerer Sicherheit, Geheimdienst (öffentliche Sicherheitsdienste), Grenzschutz, Regierungssicherheit, staatlicher Feuerwehr und Strafvollzug sowie für Berufssoldaten und für als Richter und Staatsanwälte tätige Personen.

(3) „ Name “ bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der „ Geburtsname “ ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM » einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie die Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind.

(4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Geben Sie ihre PESEL-Nummer an oder ihre NKP-Nummer, falls Sie der Sozialversicherung für Landwirte angehören.

Falls keine solche Nummer vorliegt, sind Serie und Nummer des Personalausweises oder Reisepasses anzugeben. (9) Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben.

Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben. (10) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (11) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Stadtbezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (12) Bei spanischen, französischen und italienischen Personen ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel:

Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (13) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (14) Bitte gegebenenfalls auch angeben. (15) Bitte geben Sie die in den allgemeinen Systemen (ZUS, KRUS) zurückgelegten Versicherungszeiten an und die in den Sondersystemen für Beamte von Polizei, Miliz, Staatsschutz, Innerer Sicherheit, Geheimdienst (öffentliche Sicherheitsdienste), Grenzschutz, Regierungssicherheit, staatlicher Feuerwehr, Strafvollzug sowie als Berufssoldat und als Richter und Staatsanwalt zurückgelegten Dienstzeiten an.

Zur Unterscheidung gegenüber Pflichtversicherungszeiten ist hinter die Zahl der Monate und Tage freiwilliger Versicherung der Buchstabe „ D “ (freiwillig) zu setzen. (16) Bitte geben Sie die beitragsfreien Zeiten an; sie dürfen höchstens 1/3 der Beitragszeiten betragen. Bei Sondersystemen sind zur Leistungsberechnung die zurückgelegten beitragsfreien Zeiten anzugeben. Unter 8.3 ist anzugeben, um welche Art gleichgestellter Zeiten es sich handelt, z. B. Zeiten des Krankengeldbezugs, Zeiten des Hochschulbesuchs. (17) Betrifft die Dienstzeiten von Berufssoldaten, Beamten von Polizei, Miliz, Staatsschutz, Innerer Sicherheit, Geheimdienst (öffentliche Sicherheitsdienste), Grenzschutz, Regierungssicherheit, staatlicher Feuerwehr und Strafvollzug sowie von Richtern und Staatsanwälten.

(18) Bei Personen, die im Bergbau oder in gleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesen sind, ist das Einlegeblatt auszufüllen. (19) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit angeben. (20) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. E 205 PL Einlegeblatt ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR POLNISCHE TRÄGER Auszufüllen für Personen, die in Bergwerken oder gleichgestellten Betrieben beschäftigt waren Betriebe (1) Art der Tätigkeit (2) Beschäftigungszeiten und gleichgestellte Zeiten Dauer der jeweiligen Zeit Insgesamt Davon unter Tage Vom Bis Jahre Monate Tage Jahre Monate Tage Insgesamt zu berücksichtigende Zeiten (1) Angabe der Betriebe, in denen die Person beschäftigt war, sowie Art des gewonnenen bzw. bearbeiteten Erzeugnisses.

(2) Genaue Bezeichnung der Tätigkeit mit näherem Hinweis, ob diese über oder unter Tage ausgeübt wurde oder ob es gleichgestellte Zeiten sind und ob es sich um eine Vollzeitbeschäftigung handelt. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 PT (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN PORTUGAL Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw.

E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2. 2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5.

Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum (9): … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 PT 8. Jahre Versicherungszeiten Gleichgestellte Zeiten Von Bis Von Bis Beruf (14) (15) (16) (17) E 205 PT 8.1 Gesamtversicherungszeit in portugiesischen Systemen der sozialen Sicherheit (Versicherungszeiten vor 1994 werden in Monaten oder Jahren eingetragen;

Versicherungszeiten ab 1994 werden in Jahren eingetragen) 8.1.1 für die Anspruchsbegründung zu berücksichtigende Zeiten: Monate für die Anspruchsbegründung zu berücksichtigende Zeiten: Jahre für die Berechnung der Leistungen zu berücksichtigende Zeiten: Jahre 8.1.2 Dauer der zusätzlichen Zeiten (gleichgestellte Zeiten, die unabhängig von Kalendermonaten oder Jahren zu den unter 8.1.1 angegebenen Zeiten zu addieren sind) für die Anspruchsbegründung zu berücksichtigende Zeiten: Monate für die Anspruchsbegründung zu berücksichtigende Zeiten: Jahre für die Berechnung der Leistungen zu berücksichtigende Zeiten:

Jahre 8.2 Bemerkungen: … … … 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 PT HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.

ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: PT = Portugal. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind.

(4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel:

1. August 1921 = 01.08.1921). Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind – falls vorhanden – bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben.

Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kennnummer — EMŠO — anzugeben. (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also:

59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Bitte die Art der gleichgestellten Zeiten angeben. (15) Diese Angaben gehen auf die Aussage des Arbeitnehmers zurück. (16) Nach Zeiten gemäß Artikel 15 Absatz 2 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 ist ein „ S “ zu setzen. Bei Personen, die in Bergwerken oder gleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesen sind, ist zusätzlich eine der folgenden Kennzahlen anzugeben:

1= Tätigkeit über Tage, 2 = Tätigkeit unter Tage, 3 = Tätigkeit unbestimmt. (17) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit angeben. Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 SI (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN DER REPUBLIK SLOWENIEN Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48;

Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger gemäß den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften auszufüllen und, falls nötig, dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2.

2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen (4): … Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum (9): … Geschlecht (6): … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 SI 8.

Zurückgelegte Versicherungs- und gleichgestellte Zeiten Versicherungszeiten Gleichgestellte Zeiten Von Bis Jahre Jahre Monate Monate Tage Tage Beruf (15) (16) (17) Bemerkungen (14) (18) (19) (20) (21) E 205 SI Insgesamt zu berücksichtigende Zeiten 8.1 für die Begründung eines Anspruchs auf alle Rentenarten … Jahre … Monate … Tage zuzüglich nur für die Begründung des Anspruchs auf Altersrente … Jahre … Monate … Tage 8.2 für die Rentenberechnung … Jahre … Monate … Tage 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr.

1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 SI HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: Sl = Republik Slowenien. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens.

Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM » einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT " oder „ ALIAS " sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT " oder „ ALIAS " sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I.

(Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kennnummer — EMŠO — anzugeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel:

1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Stadtbezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also:

59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Die nur für die Begründung des Rentenanspruchs, nicht jedoch zur Berechnung der Rente zu berücksichtigenden Zeiten sind durch die Zahl (14) zu kennzeichnen. (15) Bei Personen, die in Bergwerken oder gleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesen sind, ist das Einlegeblatt über Beschäftigungszeiten in Bergwerken und gleichgestellten Betrieben beizufügen.

(16) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit angeben. (17) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. (18) Zeiten, die nach slowenischen Recht doppelt zählen, sind durch die Zahl (18) zu kennzeichnen. (19) Hinter Zeiten mit Zeitgutschrift ist die Zahl (19) zu setzen und die (12/14, 12/15, 12/16, 12/17, 12/18) Steigerungsrate anzugeben. (20) Zeiten, die aufgrund persönlicher Umstände berücksichtigt werden, sind durch die Zahl (20) zu kennzeichnen.

(21) Nachgekaufte Zeiten, die als Versicherungszeiten berücksichtigt werden, (abstrakte Zeiten, die sich nicht zuordnen lassen), sind durch die Zahl (21) zu kennzeichnen. E 205 SI Einlegeblatt ERGÄNZENDE ANGABEN ZU BESCHÄFTIGUNGSZEITEN IN BERGWERKEN UND GLEICHGESTELLTEN BETRIEBEN Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 1. Betriebe (1) Art der Tätigkeit (2) Beschäftigungszeiten oder gleichgestellte Zeiten Dauer der jeweiligen Zeit Insgesamt Davon unter Tage Von Bis Jahre Monate Tage Jahre Monate Tage Insgesamt zu berücksichtigende Zeiten (1) Angabe der Betriebe, in denen der Betreffende beschäftigt war, sowie Art des gewonnenen bzw. bearbeiteten Minerals.

(2) Genaue Bezeichnung der Tätigkeit mit der Angabe, ob diese über oder unter Tage ausgeübt wurde oder ob es gleichgestellte Zeiten sind. E 205 SI Einlegeblatt (Fortsetzung) 2. Zwischen den in Feld 1 aufgeführten Beschäftigungszeiten gab es folgende Unterbrechungen (3): Unterbrechungszeiten Von Bis Tag/Monat/Jahr Tag/Monat/Jahr Gründe der Unterbrechung (Krankheit, Urlaub, Militärdienst, aktiver Dienst, Arbeitslosigkeit, ärztliche Behandlung, Rehabilitation, unbezahlter Urlaub usw.) (3) Nur für deutsche, spanische und österreichische Träger auszufüllen. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 SK (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN DER SLOWAKISCHEN REPUBLIK Verordnung (EWG) 1408/71:

Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1, Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2.

2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen(5): … 2.5 Geschlecht(6): … 2.6 Name und Vorname des Vaters(7): … 2.7 Name und Vorname der Mutter(7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort(10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk(11): … 4.4 Land(12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter(13) 7.1 Name(3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum (9): … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 SK 8.

1. Versicherungszeiten 2. Gleichgestellte Zeiten Von Bis Von Bis 3. Anzahl der Tage 4. Art des Berufs (14) E 205 SK 8.1 Gesamtverischerungszeit im slowakischen System der Šozialen Sicherheit: nur für die Begründung des Leistungsanspruchs zu berücksichtigende Zeiten: Tage nur für die Berechnung der Leistungen zu berücksichtigende Zeiten: Tage 8.2 Bemerkungen: … … … 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift:

E 205 SK HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen bitte nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstabe(n) des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: SK = Slowakei. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen.

Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption oder bei Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist.

Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kennnummer — EMŠO — anzugeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken ist die Nummer des Bezirks (Arrondissement) anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben.

(11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe erforderlich. Sie beinhaltet jeweils die gebietsmäßige Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departments, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen.

(14) Bei Arbeitnehmern, die im Bergbau oder in gleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesen sind, ist zusätzlich eine der folgenden Kennzahlen anzugeben: 1 = Tätigkeit über Tage, 2 = Tätigkeit unter Tage, 3 = Tätigkeit unbestimmt. Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. Für belgische, griechische und spanische Träger ist nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit anzugeben. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 FI (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN FINNLAND Verordnung (EWG) Nr.

1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Name: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2.

2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 FI 8.

Versicherungszeiten Art der Zeit (15) Jahr Von Bis Jahre Vierteljahre Monate Wochen Tage Typ (20) Art (21) System (22) Bemerkungen E 205 FI 8.1 Gesamtzeiten je Beitragstyp (15) … Jahre … Vierteljahre … Monate … Wochen … Tage 8.2 Bemerkungen (14): … … … 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift: … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift:

E 205 FI HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: FI = Finnland. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen.

Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist.

Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Stadtbezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben.

(11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1).

(13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Bei Seeleuten ist für belgische, griechische und spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des die Bescheinigung ausstellenden Landes beizugeben. (15) Zuordnungsvariablen für Versicherungszeiten nach Maßgabe der Aufzeichnung CA.SS.TM 186/87 und ihren späteren Aktualisierungen sowie — was die gesamten Versicherungszeiten angeht — der Definition des Eintrags „ Beitragstyp 5049 “ in der beim technischen Datenaustausch verwendeten Codeliste für die SSRECH-Nachricht. Schlüssel für Beitragscodes in Vordruck E 205 Spalte 20 — Typ der zurückgelegten Zeiten 00 Pflichtversicherungszeit (für Anspruchsbegründung und Leistungsberechnung) 03 Gleichgestellte Zeit (für Anspruchsbegründung und Leistungsberechnung) 40 Pflichtversicherungszeit (für Anspruchsbegründung) Spalte 21 — Art der Zeiten 00 Versicherungswirksame Wohnzeit 10 Erwerbszeit 20 Elterngeldzeit 30 Arbeitslosengeldzeit 40 Rehabilitations- und Krankengeldzeit 50 Zeit der Berufs- und Hochschulausbildung 70 Zurechnungszeit zur Altersrente Spalte 22 — Art des Versicherungssystems 00 Rentensystem für wohnsitzbedingte Rente 10 Rentensystem für Arbeitnehmer 20 Rentensystem für Selbständige 90 Rentensystem für Arbeitnehmer und Selbständige Gesamtzeit je Beitragstyp 107 Wohnzeiten für Leistungsberechnung und Anspruchsbegründung 108 Wohnzeiten nur für Anspruchsbegründung 109 Erwerbszeiten für Leistungsberechnung und Anspruchsbegründung 111 Erwerbszeiten nur für die Anspruchsbegründung VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 SE (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN SCHWEDEN Verordnung (EWG) Nr.

1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2.

2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Sämtliche Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Bezirk, Stadt (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Sämtliche Vornamen: … Geburtsname: … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum (9): … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 SE 8.

1. Versicherungszeiten wirksam für einkommensabhängige Renten/ Entschädigung bei Krankheit 2. Gleichgestellte Zeiten 3. Für eine Mindestleistung/Mindestrente wirksame Wohnzeiten Anzahl Von Von Bis Bis Von Bis Jahre Monate Tage E 205 SE 8.1 Versicherungszeiten in Schweden … Jahre 8.2 Gleichgestellte Zeiten in Schweden … Jahre 8.3 Wohnzeiten in Schweden … Jahre … Monate … Tage 8.4 Bemerkungen (14): … … … 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr.

1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … Tel.: … Fax: … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 SE Hinweise Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Anmerkungen (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: SE = Schweden. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Rufnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens.

Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I.

(Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Identifizierungsnummer — EMŠO — anzugeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel:

1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Stadtbezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also:

59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Für spanische Träger ist nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit anzugeben. Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 UK (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IM VEREINIGTEN KÖNIGREICH Verordnung (EWG) Nr.

1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2.

2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname: … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit: … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 UK 8.

Zurückgelegte Versicherungs- und gleichgestellte Zeiten Versicherungszeiten (14) Arbeitnehmer Selbständige Gleichgestellte Zeiten Wochen Wochen Zeiten freiwilliger Versicherung Jahr Von Bis Wochen Wochen Beruf (15) (16) (17) E 205 UK 8.1 Gesamtversicherungszeit im System der sozialen Sicherheit der Arbeitnehmer und der Selbständigen des Vereinigten Königreichs: … 8.2 Bemerkungen: … … … 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1).

10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 UK HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: UK = Vereinigtes Königreich. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens.

Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I.

(Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel:

1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also:

59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Zeiten freiwilliger Versicherung sind in der nächsten Spalte anzugeben. (15) Bei Personen, die im Bergbau oder in gleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesen sind, ist zusätzlich eine der folgenden Kennzahlen anzugeben: 1 = Beschäftigung über Tage, 2 = Beschäftigung unter Tage, 3 = Beschäftigung unbestimmt. Diese Angaben können nur anhand von Auskünften des Arbeitnehmers gemacht werden.

(16) Für belgische, griechischen und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit angeben. (17) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 IS (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN ISLAND Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1;

Artikel 43 Absatz 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2. 2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3.

Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 IS 8. 1. Zusatzrentenwirksame Zeiten in Erwerbsrentensystemen 2.

Grundrentenwirksame Wohnzeiten 3. Gesamterwerbszeiten 4. Gesamtwohnzeiten Von Bis Von Bis Jahre Monate Tage Jahre Monate Tage E 205 IS 8.1 Gesamtversicherungszeit in Erwerbsrentensystemen … Jahre … Monate … Tage 8.2 Gesamtwohnzeiten … Jahre … Monate … Tage 8.3 Bemerkungen (14) (15) … … … 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift:

E 205 IS HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: IS = Island. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Rufnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen.

Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener anderer Namen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist.

Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Stadtbezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben.

(11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Sie beinhaltet jeweils die gebietsmäßige Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ).Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1).

(13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. (15) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit angeben. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 5 beachten! E 205 LI (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN LIECHTENSTEIN Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr.

574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2.

2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10):… 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11):… 4.4 Land (12):… 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers:… 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 LI 8.

Jahr (1. Januar bis 31. Dezember) Anzahl der Monate Art der Versicherungszeiten Art der Beiträge (15) Bemerkungen (17) 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 E 205 LI 8. (Fortsetzung) Jahr (1. Januar bis 31. Dezember) Anzahl der Monate Art der Versicherungszeiten Art der Beiträge (15) Bemerkungen (17) 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2005 2006 2007 2008 2009 2010 E 205 LI 8.1 Gesamtversicherungszeit Monate 8.2 Bemerkungen … … … 9.

Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1) 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 LI HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst fünf Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.

ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: LI = Liechtenstein. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Rufnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ und „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind.

(4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener anderer Namen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ und „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben.

Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis (D.N.I.) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer (N.I.E.) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben.

(9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Stadtbezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement:

NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Unter 8.2 ist die Art der gleichgestellten Zeiten anzugeben. (15) Art der Versicherungszeiten/Art der Beiträge: 1 — Beiträge aus Arbeitnehmertätigkeit 2 — Beiträge aus freiwilliger Versicherung 3 — Beiträge aus selbständiger Tätigkeit 4 — Beiträge Nichterwerbstätiger 10 — Versicherungszeiten ohne Beitragspflicht.

(16) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Beschäftigung angeben. (17) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 NO (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFS IN NORWEGEN Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 43a; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1;

Art. 43 Abs.1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger. 1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2. 2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3.

Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (9): … 4.2 Geburtsort (10): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 4.4 Land (12): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7. Berechtigter (13) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname (3): … Geburtsort (10): … 7.3 Geburtsdatum (9): … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 NO 8. Jeweils Gesamtversicherungszeit Auf Wohnsitz beruhende Versicherungszeiten und gleichgestellte Zeiten Jahr Von Bis Zusatzrentenwirksame Versicherungsjahre mit Einkünften als Arbeitnehmer oder Selbständiger Jahr Monate Tage E 205 NO 8.1 Gesamtversicherungszeit als Arbeitnehmer oder Selbständiger als Berechnungsgrundlage für die Zusatzrenten … Jahre 8.2 Gesamtversicherungszeit im norwegischen Volksrentensystem … Gesamtversicherungszeit nach norwegischen Rechtsvorschriften … 8.3 Bemerkungen (14) (15) … … … 9.

Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist kann eine kann keine Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 48 Absatz 1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 NO HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird:

NO = Norwegen. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind.

(4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben.

Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I. (Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kennnummer — EMŠO — anzugeben.

(9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement:

NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (14) Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. (15) Für spanische Träger ist nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit anzugeben.

VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 4 beachten! E 205 CH (1) BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN DER SCHWEIZ Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38; Artikel 45; Artikel 48; Artikel 51a, Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurückgelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.

1. An den beteiligten/bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … Angaben über den Versicherten 2. 2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): 2.4 Frühere Namen (5): 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Name und Vornamen der Mutter (7): … 3. Staatsangehörigkeit (8): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (10): … 4.2 Geburtsort (11): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (12): … 4.4 Land (13): … 5. Anschrift (2): … … 6. 6.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger: … 6.2 Geschäftszeichen des bearbeitenden Trägers: … 6.3 Geschäftszeichen des beteiligten Trägers: … 7.

Berechtigter (14) 7.1 Name (3): … 7.2 Vornamen: … Geburtsname: … Geburtsort (11): … 7.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit (8) (9): … 7.4 Anschrift (2): … … E 205 CH 8. Jahr (1. Januar bis 31. Dezember) Beitragsmonate J F M A M J J A S O N D Zahl der Monate Zeiten ohne Bezug zu Monaten Gleichgestellte Zeiten Gesamtzahl der Monate Art der Versicherungszeiten/Art der Beiträge (15) E 205 CH 8.1 Gesamtversicherungszeit … Monate 8.2 Bemerkungen (16): … … 9. Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweist, kann eine kann kein Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Verordnung (EWG) Nr.

1408/71 Artikel 48 Absatz1). 10. Träger, der den Vordruck ausfüllt 10.1 Bezeichnung: … … 10.2 Anschrift (2): … … 10.3 Stempel 10.4 Datum: … 10.5 Unterschrift: E 205 CH HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: CH = Schweiz. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens.

Der Geburtsname ist stets anzugeben; ist er mit dem jetzigen Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ oder „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. (9) Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I.

(Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kennnummer — EMŠO — anzugeben. (10) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel:

1. August 1921 = 01.08.1921). (11) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (12) Bei spanischen, französischen und italienischen Personen ist diese Angabe zwingend erforderlich. Diese Nummer enthält je nach Land die Angabe der gebietsmäßigen Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für den Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement: NORD zusammen mit der Nummer des Departements, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also:

59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (13) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (14) Gegebenenfalls auch auszufüllen. (15) Art der Versicherungszeiten/Art der Beiträge: 1 — Beiträge aus Arbeitnehmertätigkeit 2 — freiwillige Versicherungsbeiträge 3 — Beiträge aus selbständiger Tätigkeit 4 — Beiträge für Zeiten der Erwerbslosigkeit 10 — beitragsfreie Versicherungszeiten. (16) Für belgische, griechische und spanische Träger nach Möglichkeit die Art der Tätigkeit angeben.

Bei Seeleuten ist für spanische Träger eine Fotokopie des Seemannsbuchs oder der Seemannsbücher des Landes beizugeben, das den Vordruck ausstellt. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf den Seiten 3 und 4 beachten! E 207 (1) ANGABEN ÜBER DEN BESCHÄFTIGUNGSVERLAUF DES VERSICHERTEN Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 38 Absatz 1; Artikel 43a; Artikel 45 Absatz 1; Artikel 48 Absatz 1; Artikel 51a; Artikel 57 Absatz 5 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 42 Absatz 1; Artikel 43 Absätze 1 bis 3; Artikel 69 Vom bearbeitenden Träger auszufüllen und den Vordrucken E 202, E 203 und E 204 beizufügen.

Die Angaben in Feld 7 wurden beim Versicherten eingeholt und werden dem beteiligten Träger übermittelt. Angaben über den Versicherten (2) 1. 1.1 Name (3): … 1.2 Geburtsname (3): … 1.3 Vornamen (4): … 1.4 Frühere Namen (5): … 1.5 Geschlecht (6): … 1.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 1.7 Geburtsname und Vornamen der Mutter (7): … 1.8 Sozialversicherungsnummer (7a): … 2. Staatsangehörigkeit (8): … Kenn-Nr. (20): … 3. Geburt 3.1 Datum (9): … 3.2 Ort (10): … 3.3 Provinz, Departement, Bezirk (11): … 3.4 Land (12): … 4. Anschrift (13) (14) … … 5. 5.1 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger (15) (20): … 5.2 Versicherungsnummer beim beteiligten Träger (15) (20): … 6.

Bearbeitender Träger 6.1 Bezeichnung: … 6.2 Anschrift (13): … 6.3 Stempel 6.4 Datum: … 6.5 Unterschrift: E 207 7. Angaben über alle zurückgelegten Zeiten (Zeiten der Beamtentätigkeit, selbständiger und unselbständiger Tätigkeit, Wohn- und Ausbildungszeiten) (16) (16a) Zeiten (17) Von Bis Art der Zeiten (18) Bezeichnung und Sitz des Arbeitgebers oder Art der selbständigen Tätigkeit Ort und Land der Tätigkeit (19) a) Versicherungsträger oder -system (15) b) Versicherungsnummer (20) c) Art der Versicherung (21) Wohnort während jedes einzelnen Zeitraums (16) (22) 1 a) … b) … c) … 2 a) … b) … c) … 3 a) … b) … c) … 4 a) … b) … c) … 5 a) … b) … c) … 6 a) … b) … c) … 7 a) … b) … c) … 8 a) … b) … c) … 7.1 Stempel 7.2 Datum: … 7.3 Unterschrift:

(23) E 207 HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst vier Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Reicht Seite 2 für die Angaben über den Versicherungsverlauf nicht aus, so sind weitere Ausfertigungen dieser Seite bei entsprechender fortlaufender Nummerierung in der ersten Spalte (also 9, 10, 11 statt 1, 2, 3 …) anzufügen. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik;

DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; Sl = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Für Deutschland und Österreich: Der Begriff „ Versicherte “ umfasst sowohl Versicherte des allgemeinen Systems als auch Beamte und ihnen gleichgestellte Personen in einem Sondersystem.

Für Polen: Der Begriff „ Versicherte “ umfasst auch Personen, die Sondersystemen angeschlossen sind. Ist der Vordruck für einen schwedischen Träger bestimmt, ist das Einlegeblatt 1 auszufüllen. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens. Der „ Geburtsname “ ist stets anzugeben; ist er mit dem Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ und „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Ist die versicherte bzw. berechtigte Person eine verheiratete oder früher verheiratete Frau, so ist bei Ausfüllen durch einen niederländischen Träger als Name derjenige des jetzigen oder des letzten Ehegatten anzugeben.

Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. (4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben; die Zusätze „ GENANNT “ und „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich;

F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt, wenn der Betreffende spanischer Staatsangehöriger ist oder der Vordruck — ungeachtet der Staatsangehörigkeit des Betreffenden — für einen französischen Träger bestimmt ist. (7a) Für die den belgischen Rechtsvorschriften unterliegenden Arbeitnehmer ist die Sozialversicherungsnummer (NISS) anzugeben; für niederländische Träger ist die SOFI-Nummer einzusetzen, falls bekannt. (8) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. (9) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921).

(10) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (11) Bei spanischen, französischen bzw. italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Sie beinhaltet jeweils die gebietsmäßige Zugehörigkeit des Geburtsorts. (Beispiel: Bei Frankreich für Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement NORD zusammen mit der Departementskennnummer, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also: 59. Die Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ).

Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (12) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (13) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (14) Ist der Vordruck für einen norwegischen Träger bestimmt, sind die derzeitige Anschrift und die letzte Anschrift in Norwegen sowie das Datum der Ausreise anzugeben. (15) Bei spanischen Trägern ist eine Fotokopie des spanischen Seemannsbuches oder der spanischen Seemannsbücher beizugeben, wenn es sich bei dem maßgebenden Träger um die ISM (Instituto Social de la Marina/Sozialanstalt der Marine) oder bei dem maßgebenden System um das Sondersystem für Seeleute handelt.

(16) Beglaubigte Abschriften der Urkundenbeweise für jeden Zeitraum (z. B. Rentenbücher, Gehaltszettel, Beitragsbescheinigungen) sind beizugeben.Für lettische Träger ist der berufliche Werdegang (darba grāmatiņa) über die Erwerbstätigkeit vor 1996 beizufügen. Für litauische Träger sind der berufliche Werdegang (darbo knygele) über die Erwerbstätigkeit vor 1994, Dienstnachweise und Einkommensbescheinigungen für 1984-1993 beizufügen. Anträgen auf polnische Altersrente nach einem Sondersystem von Personen, die Anspruch auf die Berücksichtigung erhöhte ruhegehaltsfähiger Dienstzeiten haben, d. h. auf eine Erhöhung ihres Ruhegehalts, sind entsprechende Nachweise beizufügen.

Für schweizerische Träger sind Fotokopien aller AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnachweise, AVS/AI(AHV/IV)-Beitragsmarken, Wohnbescheinigungen oder Aufenthaltsgenehmigungen und Arbeitszeugnisse aus der Schweiz beizufügen. (16a) Bei Polen bezieht sich der Begriff „ Zeiten der Beamtentätigkeit “ auch auf Dienstzeiten als Beamter der Polizei, der Bürgermiliz, des Amts für Staatsschutz, des Amts für innere Sicherheit, des Amts für Auslandsaufklärung (öffentliche Sicherheitsdienste), des Grenzschutzes, des Sicherheitsbüros der Regierung, der staatlichen Feuerwehr, im Strafvollzug und auf Militärdienstzeiten als Berufssoldat sowie auf Dienstzeiten als Richter und Staatsanwalt.

(17) Ist der Vordruck für einen dänischen, niederländischen, finnischen, isländischen, liechtensteinischen oder norwegischen Träger bestimmt, sind ebenfalls alle von der betreffenden Person in Dänemark, den Niederlanden, Finnland, Island, Liechtenstein oder Norwegen zurückgelegten Wohnzeiten anzugeben. Dabei ist die genaue Anschrift in dem jeweiligen Staat anzugeben. E 207 (18) Anzugeben ist die Art der ausgeübten Tätigkeit (Arbeitnehmer oder Selbständiger), z. B. Schlosser, Verkäufer, Landwirt. Gegebenenfalls: Schul- oder Berufsausbildung: (Art der Ausbildung und erworbene Abschlusszeugnisse);

Zeiten ohne berufliche Tätigkeit (z. B. Hausfrau, Arbeitslosigkeit, Krankheit usw.); Wehrdienst (Land). Hat der Betreffende seinen Wehrdienst in Spanien abgeleistet, so ist dem Vordruck E 207 eine Kopie des Wehrpasses (cartilla militar) beizufügen. Andernfalls sind folgende Angaben erforderlich: Jahrgang, Armeeeinheit, ausgeübte Funktion, Wehrbereich und Wohnort nach Beendigung des Wehrdienstes. Hat der Betreffende seinen Wehrdienst in Italien, Lettland oder Litauen oder in der früheren UdSSR oder in der Slowakei oder der früheren Tschechoslowakei abgeleistet, so ist dem Vordruck E 207, soweit möglich, eine Kopie seines Wehrpasses oder der Bescheinigung über seine Dienstzeiten beizufügen.

(19) Für Frankreich ist das Departement anzugeben. (20) Je nach Empfängerträger erforderliche Angaben: für tschechische Träger die Geburtsnummer; für zyprische Träger: bei zyprischen Staatsangehörigen die zyprische Kenn-Nummer, bei nicht zyprischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC); für dänische Träger: die CPR-Nummer; für finnische Träger: die Bevölkerungsregisternummer; für schwedische Träger: die Personennummer (personnummer); für isländische Träger die isländische persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für liechtensteinische Träger: die AHV-Versicherungsnummer; für litauische Träger die persönliche Kenn-Nummer; für lettische Träger die Kenn-Nummer; für maltesische Träger bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für norwegische Träger die norwegische persönliche Identifizierungsnummer (fodselsnummer); für belgische Träger die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für deutsche Träger des allgemeinen Systems die Versicherungsnummer (VSNR), für Träger des Beamtensondersystems die Personenkenn-Nummer (PSR-Kenn-Nr.); für österreichische Träger die österreichische Versicherungsnummer (VSNR).

Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis (D.N.I.) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Kenn-Nummer N.I.E. anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben; für polnische Träger das Aktenzeichen des Rentenvorgangs bei einer Person, die bereits eine Rente aus dem polnischen Sozialversicherungssystem beantragt oder einen Rentenanspruch begründet hat, bei einer Person, die erstmals eine polnische Rente beantragt, die PESEL- und NIP- oder NKP-Nummer (NKP-Nummer falls die betreffende Person der Sozialversicherung für Landwirte unterliegt); falls keine dieser Nummern vorhanden ist, sind Serie und Nummer des Personalausweises oder des Reisepasses anzugeben; für portugiesische Träger die Registrierungsnummer im allgemeinen Versicherungssystem und ob die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für slowakische Träger die Geburtsnummer; für slowenische Träger die persönliche Kenn-Nummer (EMŠO); für schweizerische Träger die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer.

Wenn der Vordruck für einen ungarischen Träger bestimmt ist, ist die TAJ-Nummer oder die persönliche Kenn-Nummer erforderlich. (21) Anzugeben, ob es sich um Pflichtversicherung, freiwillige Versicherung, freiwillige Weiterversicherung oder einen versicherungslosen Zeitraum handelt. (22) Bei Versicherten des OGA sind Gemeinde und Regierungsbezirk (Nomos) in Griechenland anzugeben. (23) Wird die Seite 2 vom Antragsteller selbst ausgefüllt, muss er sie unterzeichnen und datieren. Bei Irland wird eine Kopie des vom Antragsteller ausgefüllten einzelstaatlichen Vordrucks beigegeben. E 207 Einlegeblatt 1 SE ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR SCHWEDISCHE TRÄGER Wohnzeiten zwischen dem vollendeten 16. und 65.

Lebensjahr Zeiten der Erwerbstätigkeit Zahl der Von Bis Von Bis Jahre Monate Tage Anschriften in Schweden Bei einer Hinterbliebenenrente beziehen sich die obigen Zeiten auf den Verstorbenen. War der Antragsteller/Verstorbene vor 1960 in Schweden beschäftigt/selbständig tätig, wäre nach Möglichkeit ein Nachweis der Erwerbstätigkeit beizugeben. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER E 210 Kennbuchstaben des Landes MITTEILUNG DER ENTSCHEIDUNG ÜBER EINEN RENTENANTRAG Anwendung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 Alter Invalidität Tod Bewilligung oder Ablehnung Von jedem beteiligten Träger auszufüllen und dem bearbeitenden Träger mit einer Durchschrift des Rentenbescheides zu übersenden.

Bei mehr als einem beteiligten Träger ist für jeden weiteren Träger eine zusätzliche Ausfertigung des Rentenbescheides beizufügen. 1. An den bearbeitenden Träger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift: … … 1.3 Versichertennummer/Geschäftszeichen: … 2. Angaben über den Versicherten 2.1 Name: … 2.2 Geburtsname: … 2.3 Vornamen: … 2.4 Frühere Namen: … 2.5 Geburtsdatum: … 2.6 Identifizierungsnummer: … 3. Angaben über den Berechtigten 3.1 Name: … 3.2 Geburtsname: … 3.3 Vornamen: : 3.4 Frühere Namen: … 3.5 Geburtsdatum: … 3.6 Verwandtschaftsverhältnis oder anderweitige Beziehung zu dem verstorbenen Versicherten (Feld 2): … 4.

Anschrift: des Versicherten des Berechtigten … … 5. Der Antrag wird abgelehnt Begründung: … … … E 210 6. Rente wird gewährt 6.1 gemäß: Artikel 46 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer i der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 (einzelstaatliche Rente). Artikel 46 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer ii der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 (anteilige Rente). Artikel 46 Absatz 2 der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 (anteilige Rente). Artikel 51a Absatz 2 der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71. 6.2 Nach Doppelleistungsbestimmungen wurde bei der Gewährung der Leistung ab eine Kürzung vorgenommen, wobei berücksichtigt wurden:

Leistungen gleicher Art: (Angabe der Art der Leistung) Leistungen unterschiedlicher Art: (Angabe der Art der Leistung) Sonstige Einkünfte aus einer Tätigkeit als Arbeitnehmer, Beamter oder Selbständiger aus (Angabe der betreffenden Einkünfte) 6.3 Die Wirkung der Doppelleistungsbestimmungen wurde eingeschränkt durch die Anwendung folgender Vorschriften: Artikel 46a Absatz 3 Buchstabe d der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 Artikel 46c der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71, weil einer oder mehrere Träger folgende Leistungen und/oder Einkünfte berücksichtigten:(Angabe der Art der Leistung) Leistungen unterschiedlicher Art Sonstige Einkünfte aus einer Tätigkeit als Selbständiger, Arbeitnehmer oder Beamter aus (nähere Angaben):

Artikel 7 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 6.4 Anzahl der monatlichen Zahlungen jährlich 12 13 14 6.5 Ab (Datum): … 6.6 Für die Anwendung des Artikels 46c und des Artikels 46a Absatz 3 Buchstabe d der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 oder des Artikels 7 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 gegebenenfalls Angabe des Monatsbetrags … 6.7 Teil des aufgrund einer freiwilligen Versicherung gewährten Betrags (Artikel 46a Absatz 3 Buchstabe c der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 (nur auf Antrag des bearbeitenden Trägers auszufüllen) … 6.8 Monatsbetrag vor Steuern usw. (Artikel 46a Absatz 3 Buchstabe b der Verordnung (EWG) Nr.

1408/71), gegebenenfalls nach Anwendung des Artikels 46c der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 oder des Artikels 7 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 … 6.9 Geschuldeter Monatsbetrag (gezahlter Betrag nach Steuern usw.) … 6.10 Von schwedischen Trägern auszufüllen Monatlicher Betrag der garantierten Rente … (Monatlicher Betrag der einkommensabhängigen Rente/Leistung ) E 210 7. Rechtsbehelfe und Fristen für Rechtsbehelfe Vorgehensweise: … Frist: … 8. Beteiligter Träger 8.1 Bezeichnung: … … 8.2 Anschrift: … … 8.3 Versichertennummer/Geschäftszeichen: … 8.4 Stempel 8.5 Datum: … 8.6 Unterschrift:

VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 3 beachten! E 211 (1) ZUSAMMENFASSUNG DER BESCHEIDE Verordnung (EWG) Nr. 574/72 Artikel 48 Dieser Vordruck ist vom bearbeitenden Träger in der Sprache des Antragstellers auszufüllen und diesem unter Beifügung einer Ausfertigung der Bescheide der anderen Träger zu übermitteln. Außerdem ist je eine Ausfertigung des Vordrucks E 211 vom bearbeitenden Träger unter Beifügung einer Ausfertigung seines eigenen Bescheids und der Bescheide aller anderen Träger jedem der beteiligten Träger zu übersenden.

1. Antragsteller 1.1 Name (2): … 1.2 Vornamen: … Frühere Namen (2): … Geburtsort (3): … 1.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit: … 1.4 Anschrift (5): … … 1.5 Identifizierungsnummer beim bearbeitenden Träger (4): … 1.6 Identifizierungsnummer beim beteiligten Träger (4): … 2. Ihr Antrag auf 2.1 Altersrente Invaliditätsrente Hinterbliebenenrente 2.2 wurde von den folgenden Trägern der sozialen Sicherheit geprüft: 3. Beteiligte Träger Land Träger Geschäftszeichen 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4. Diese Träger haben folgende Entscheidungen getroffen (s. beigefügte Bescheide) 5.

Ihr Antrag wird abgelehnt 5.1 in Bezug auf (6): … Begründung: … … … … 5.2 in Bezug auf (6): … Begründung: … … … … E 211 6. Ihnen wird eine Rente (7) gewährt in Bezug auf (6): Jahresrente in der Landeswährung des leistungspflichtigen Landes (8) (9): Rentenbeginn (Datum): 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 7. Wenn Sie mit dem oder den Rentenbescheiden nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch oder Klage dagegen erheben. Hierzu ist von Ihnen bei jedem angefochtenen Bescheid Folgendes zu beachten: 1. Ihre Einwendungen sind in einem Brief klar aufzuführen. Den Brief müssen Sie unterschreiben.

2. Falls Sie nicht unterschreiben können, setzen Sie ein Kreuz und lassen Sie Ihren Rechtsbehelf von zwei volljährigen Personen unterschreiben. Diese müssen jeweils Namen, Vornamen und vollständige Anschrift angeben. 3. Die Geschäftszeichen des angefochtenen Bescheids sind in diesem Brief anzugeben. Eine Kopie des Bescheids ist beizufügen. 4. Der Brief ist der im Bescheid genannten Stelle vor Ablauf der dort ebenfalls angegebenen Frist zuzuleiten. 5. Nach Artikel 48 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 beginnt die Frist mit dem Datum der Zustellung der zusammenfassenden Mitteilung. ACHTUNG:

DIE AUF DEN EINZELNEN BESCHEIDEN ANGEGEBENEN FRISTEN SIND EINZUHALTEN! 6. Die Rechtsbehelfe, die innerhalb der in den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats gesetzten Frist eingehen, gelten laut Artikel 86 der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 als ordnungsgemäß eingereicht, wenn sie innerhalb der jeweils gleichen Frist bei der entsprechenden Stelle eines anderen Mitgliedstaats eingereicht werden. 8. Rechtsbehelfe und Fristen für Rechtsbehelfe 8.1 in Bezug auf (6): … Verfahren: … Frist: … 8.2 in Bezug auf (6): … Verfahren: … Frist: … 8.3 in Bezug auf (6): … Verfahren: … Frist: … 9.

Bearbeitender Träger 9.2 Anschrift (5): … 9.3 Stempel 9.1 Bezeichnung: … 9.4 Datum: … 9.5 Unterschrift: E 211 HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande;

AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; Sl = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. Für tschechische Träger sind unter „ Frühere Namen “ stets der „ Geburtsname “ und alle weiteren Namen anzugeben. (3) Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben.

(4) Je nach Empfängerträger ist Folgendes anzugeben: für tschechische Träger die Geburtsnummer; für zyprische Träger bei zyprischen Staatsangehörigen die zyprische Identifikationsnummer, bei nicht zyprischen Staatsangehörigen die Nummer der Ausländermeldebescheinigung (Alien Registration Cetrificate — ARC); für dänische Träger, die CPR-Nummer; für finnische Träger die finnische Bevölkerungsregisternummer; für schwedische Träger die schwedische Personennummer (personnummer); für isländische Träger die isländische persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für liechtensteinische Träger die AHV-Nummer; für litauische Träger die persönliche Identifizierungsnummer; für lettische Träger die Identitätsnummer; für maltesische Träger bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für norwegische Träger die norwegische persönliche Identifizierungsnummer (fodselsnummer); für belgische Träger die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für deutsche Träger des allgemeinen Systems die Versicherungsnummer (VSNR); für spanische Träger — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I.

(Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros), auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist; falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben; für österreichische Träger die österreichische Versicherungsnummer (VSNR); für polnische Träger das Aktenzeichen des Rentenvorgangs der Person, die bereits eine Rente aus dem polnischen Sozialversicherungssystem beantragt oder einen Rentenanspruch begründet hat; bei einer Person, die erstmals eine polnische Rente beantragt, die PESEL- und NIP- oder NKP-Nummer (NKP-Nummer, falls die betreffende Person der Sozialversicherung für Landwirte unterliegt); falls keine dieser Nummern vorhanden ist, Serie und Nummer des Personalausweises oder des Reisepasses; für portugiesische Träger auch die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, und ob die betreffende Person im portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für slowakische Träger die Geburtsnummer; für slowenische Träger die persönliche Identifizierungsnummer (EMŠO); für schweizerische Träger die AVS/AI(AHV/IV)-Nummer; für ungarische Träger die TAJ-Nummer oder persönliche Identifizierungsnummer.

(5) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (6) In Betracht kommendes Land und ggf. das betreffende System angeben. (7) Bzw. in Liechtenstein eine Abfindung. (8) Im Fall einer Rentenanpassung oder -neuberechnung nach innerstaatlichen Rechtsvorschriften wird der obige Betrag geändert, ohne dass die neue Rentenhöhe eigens mitgeteilt wird. (9) Dieser Betrag kann ggf. um die zu Lasten des Rentners gehenden Steuern und Beiträge gekürzt werden. VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf Seite 7 beachten! E 213 (1) AUSFÜHRLICHER ÄRZTLICHER BERICHT Verordnung (EWG) Nr.

1408/71: Artikel 39 bis 41; Artikel 43a; Artikel 87 1.1 Träger, für den der Bericht bestimmt ist 1.1.1 Bezeichnung: … … 1.1.2 Anschrift (2): … … 1.1.3 Geschäftszeichen: … 1.2 Untersuchte Person 1.2.1 Name (3): … 1.2.2 Vornamen: … Frühere Namen (3): … Geburtsort (4): … 1.2.3 Geburtsdatum: … Geschlecht: … Staatsangehörigkeit: … Identifizierungsnummer (5): … 1.2.4 Anschrift (2): … … 1.2.5 Zuletzt ausgeübter Beruf (6):… 1.2.6 Versicherungsnummer: … 1.2.7 Rentennummer: … 1.2.8 Aktenzeichen: … 1.2.9 Rentenantrag gestellt am: … 1.2.10 Neuantrag wegen Verschlimmerung gestellt am: … 1.3 Ärztlicher Bericht, angefertigt von Dr. med.

1.3.1 Name: … Vornamen: … 1.3.2 Anschrift (2): … … 1.3.3 Vertrauensarzt des/der (7): … 1.4 Träger, der die Untersuchung veranlasst hat 1.4.1 Bezeichnung: … … 1.4.2 Anschrift (2): … … 1.4.3 Aktenzeichen: … 1.4.4 Stempel 1.4.5 Datum: … 1.4.6 Unterschrift: E 213 Name, Vornamen: Datum: … 2.1 Gutachten beruht auf eigener Untersuchung vom (Datum): … 2.2 Gutachten beruht auf Befundberichten vom (Datum): … 3. Vorgeschichte 3.1 Medizinische Anamnese: … … 3.2 Derzeit vorrangige Beschwerden: … … 3.2.1 Behandelnder Arzt: … 3.3 Derzeitige Behandlung: … 3.4 Arbeits- und Sozialanamnese (6)… 3.4.1 Ist der Versicherte derzeit erwerbstätig? Ja Nein Art der derzeitigen Erwerbstätigkeit … 3.4.2 Arbeitsunfälle/Berufskrankheiten … 3.4.3 Art der letzten Erwerbstätigkeit … 3.4.4 Erwerbsunfähig Beendigung der Erwerbstätigkeit seit … am … Zahl der Arbeitsstunden … 4.

Befund 4.1 Allgemeinzustand Größe: … cm Gewicht: … kg Ernährungszustand: gut übergewichtig untergewichtig Schleimhäute: … Haut: … Seelischer Zustand: … Bemerkungen: … 4.2 Kopf: … 4.2.1 Sehvermögen: … 4.2.2 Hörvermögen: … 4.2.3 Sonstige Sinnesorgane: … 4.3 Hals (äußerlich): … 4.3.1 Schilddrüse: … 4.3.2 Lymphknoten: … 4.3.3 Sonstige: … 4.4 Atmungsorgane: … 4.5 Kreislaufsystem: … 4.5.1 Herz: … 4.5.2 Puls: … 4.5.3 Blutdruck (in Ruhe): … 4.5.4 Blutdruck (Kontrolle): … 4.5.5 Peripheres Gefäßsystem: … 4.5.6 Ödeme: … 4.5.7 Ruhe-EKG: … E 213 Name, Vornamen:

Datum: … 4.6 Abdomen: … 4.6.1 Verdauungssystem und Bauchorgane: … 4.6.2 Leber: … 4.6.3 Milz: … 4.6.4 Endokrines System: … 4.7 Harn- und Geschlechtsorgane: … [Siehe Seite 4 — Abbildungen] 4.8 Bewegungsapparat (gegebenenfalls nach der Neutral-O-Methode auf Seite 4): … 4.8.1 Wirbelsäule: … 4.8.2 Obere Gliedmaßen: … 4.8.3 Untere Gliedmaßen: … 4.9 Nachweis von Lymphknotenschwellungen: … 4.10 Neurologischer Befund Bewegungen (Kraft und Tonus) (8): unauffällig steif verlangsamt schwach Gang: unauffällig behindert links schwerfällig behindert rechts Reflexe: … 4.11 Psychovegetative Symptomatik… 4.12 Sonstige (Allergien usw.) … 5.

Funktionsprüfungen und sonstige fachmedizinische Untersuchungen (soweit erforderlich) 5.1 Lungenfunktion: … 5.2 Herz-Kreislauf-Funktion/Belastungs-EKG: … 5.3 Ultraschall-Dopplersonographie (Herz und Gefäße): … 5.4 Bildgebende Verfahren (mit Datumsangaben): … 5.4.1 (Heutiger) Röntgenbefund: … 5.4.2 Frühere Untersuchungsergebnisse bzw. Fremdbefunde: … 5.4.3 Sonographie (u. a. Abdomen): … 5.4.4 Kernspintomographie und sonstige fachspezifische Untersuchungen: … 5.5 Laborbefunde: … 5.6 Sonstige Untersuchungen: … 6. Einlegeblatt für weitere fachmedizinische Untersuchungen (nur auszufüllen, falls sachdienlich) 7.

Diagnose: (ICD-Diagnoseschlüssel, Verwendung wird empfohlen) E 213 ABBILDUNGEN E 213 Name, Vornamen: Datum: … 8. Zusammenfassende Beurteilung Krankheitsverlauf: … Gesundheitsschäden: … Funktionseinschränkungen: Im Vergleich zur Voruntersuchung (vom ) verschlechtert nicht geändert hat sich der Zustand gebessert 9. Der Versicherte kann die folgenden Arten von Arbeit noch regelmäßig verrichten: schwere mittelschwere leichte… 10. Folgende Einsatzbeschränkungen sind zu berücksichtigen 10.1 Verrichtet werden dürfen Tätigkeiten nur ohne: Nässe Kälte Hitze Lärm Rauch, Gase, Dämpfe Wechselschicht Nachtschicht Häufiges Bücken, Heben, Tragen von Lasten Klettern oder Steigen Absturzgefahr 10.2 Tätigkeiten dürfen nur unter folgenden Bedingungen verrichtet werden im Sitzen nur mit zusätzlichen in geschlossenen Räumen (betriebsunüblichen) Pausen Anzahl und Länge der Pausen … mit wechselnder Körperhaltung 10.3 Die Arbeitsleistung ist herabgesetzt, weil der Versicherte in der Gebrauchsfähigkeit seiner Sinnesorgane, Hände usw. eingeschränkt ist… allergisch ist gegen: … abwechselnd im Gehen, Stehen, Sitzen ohne besonderen Zeitdruck… 11.

Ergänzende Fragen 11.1 Kann der Versicherte Bildschirmarbeit verrichten? Ja Nein Falls nein, Angabe der Gründe: … 11.2 Kann der Versicherte Arbeit am Arbeitsplatz ohne Hilfe einer anderen Person verrichten? Ja Nein Falls nein, Angabe der Gründe: … 11.3 Kann der Versicherte Arbeit zu Hause ohne Hilfe einer anderen Person verrichten? Ja Nein Falls nein, Angabe der Gründe: … E 213 Name, Vornamen: Datum: … Ja Falls nein, Angabe der höchstzulässigen Arbeitszeit (in Stunden oder als Prozentsatz eines Arbeitstages) … 11.5 Kann eine angepasste Arbeit verrichtet werden? 11.4 Kann der Versicherte seine Tätigkeit als … in Vollzeit ausüben? … Nein Ja Nein „ Ja “ ,Angabe von angepassten Tätigkeiten als Beispiel Falls „ Ja “ , Angabe von angepassten Tätigkeiten als Beispiel 11.6 Kann angepasste Arbeit in Vollzeit verrichtet werden? Ja Nein Falls nein, Angabe der höchstzulässigen Arbeitszeit (in Stunden oder als Prozentsatz eines Arbeitstages) … 11.7 Für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit besteht nach den Rechtsvorschriften des Wohnlandes vollständige teilweise Invalidität.

Falls teilweise, Grad angeben: … (Betrifft nicht Deutschland, die Niederlande und Polen) 11.8 Grad der Leistungsminderung für jede sonstige den Fähigkeiten des Betreffenden entsprechende Tätigkeit nach den Rechtsvorschriften des Wohnlandes: … (Betrifft nicht Deutschland, Irland, Luxemburg und die Niederlande) 11.9 Art der Leistungsminderung nach den Rechtsvorschriften des Wohnlandes: … (nur auszufüllen, wenn die ärztliche Untersuchung im Hinblick auf eine Entscheidung über einen Invaliditätsrentenantrag erfolgte) (Betrifft nicht Deutschland und die Niederlande) 11.10 Die festgestellten Einsatzbeschränkungen bestehen: … auf Dauer seit … auf Zeit von … bis … 11.11 Kann eine Verbesserung des derzeitigen Gesundheitszustandes erzielt werden? Ja Nein Keine Antwort möglich Falls „ Ja “ , durch welche Maßnahmen?… 11.12 Kann eine Besserung der Leistungsfähigkeit bewirkt werden durch: medizinische Rehabilitation berufliche Rehabilitation? Ja Nein Keine Antwort möglich 12.

Ist eine Nachuntersuchung erforderlich? Ja Nein Stempel Falls „ Ja “ , wann? … Datum: Unterschrift des Arztes: E 213 HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst Sieben Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik, DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland, GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien;

CY = Zypern, LV = Lettland, LU = Luxemburg; HU = Ungarn, MT = Malta, NL = Niederlande; AT = Österreich, PL = Polen, PT = Portugal; Sl = Slowenien, SK = Slowakei, FI = Finnland, SE = Schweden, UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind.

(4) Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (concelho) anzugeben. (5) Je nach Empfängerträger erforderliche Angaben: für tschechische Träger die Geburtsnummer; für zyprische Träger bei zyprischen Staatsangehörigen die zyprische Identifikationsnummer, bei nicht zyprischen Staatsangehörigen die Nummer der Ausländermeldebescheinigung (Alien Registration Cetrificate — ARC); für dänische Träger, die CPR-Nummer; für finnische Träger die finnische Bevölkerungsregisternummer; für schwedische Träger die schwedische Personennummer (personnummer); für isländische Träger die isländische persönliche Identifizierungsnummer (kennitala); für liechtensteinische Träger die AHV-Versicherungsnummer; für litauische Träger die persönliche Identifizierungsnummer; für lettische Träger die Identitätsnummer; für ungarische Träger die TAJ-Nummer; für maltesische Träger bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für norwegische Träger die norwegische persönliche Identifizierungsnummer (fodselsnummer); für belgische Träger die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für deutsche Träger des allgemeinen Systems die Versicherungsnummer (VSNR), für Träger des Beamtensondersystems die Personenkenn-Nummer (PSR-Kenn-Nr.); für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis D.N.I.

(Documento Nacional de Identidad) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Identifizierungsnummer N.I.E. (Número de Identificación de Extranjeros) anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist; falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben; für österreichische Träger die österreichische Versicherungsnummer (VSNR); für polnische Träger das Aktenzeichen des Rentenvorgangs der Person, die bereits eine Rente aus dem polnischen Sozialversicherungssystem beantragt oder einen Rentenanspruch begründet hat, bei einer Person, die erstmals eine polnische Rente beantragt, die PESEL- und NIP- oder NKP-Nummer (NKP-Nummer falls die betreffende Person der Sozialversicherung für Landwirte unterliegt); falls keine dieser Nummern vorhanden ist, sind Serie und Nummer des Personalausweises oder des Reisepasses anzugeben; für portugiesische Träger die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, und ob die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für slowakische Träger die Geburtsnummer; für slowenische Träger die persönliche Identifizierungsnummer (EMŠO); für schweizerische Träger die AVS/AI(AHV/IV) — Versicherungsnummer.

(6) Nach Möglichkeit sind alle Berufe anzugeben, die der Versicherte ausgeübt hat. Diese Angaben beruhen auf der Erklärung des Betreffenden. Gegebenenfalls sind Einlegeblätter zu verwenden. (7) Betrifft nicht Norwegen. (8) Für polnische Träger ist Feld 1 des „ Einlegeblatts 4 “ auszufüllen. E 213 Einlegeblatt 1 NL ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR NIEDERLÄNDISCHE TRÄGER Fragen Antworten Kann der Versicherte Nein Ausnahmsweise Gelegentlich Regelmäßig Uneingeschränkt 1. sitzen 2. stehen 3. gehen 4. knien, kriechen, hocken 5. gebückt arbeiten 6. in kurzem Wechselrhythmus Bücken/Drehen 7. den Nacken beanspruchen 8. mit gestreckten Armen arbeiten 9.

Überkopfarbeiten verrichten 10. die Hände/Finger gebrauchen 11. max. … kg heben und tragen 12. in einer Umgebung arbeiten mit plötzlichen Temperaturschwankungen mit hoher relativer Feuchtigkeit ( > 90%) mit niedriger relativer Feuchtigkeit ( < 35%) mit starker Zugluft 13. intensive Kontakte (der Haut) mit Feststoffen und Flüssigkeiten ertragen 14. Vibrationen ertragen 15. Schutzkleidung tragen 16. ein vorgegebenes Arbeitstempo durchhalten 17. erzwungene Untätigkeit ertragen 18. mit widersprüchlichen aufgabenbezogenen Anforderungen umgehen 19. mit Konfliktsituationen umgehen 20. monotone Arbeiten verrichten 21. repetitive Arbeit (am Fließband) verrichten 22.

Verantwortung tragen 23. allein arbeiten 24. mit anderen zusammenarbeiten E 213 Einlegeblatt 2 UK ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR DIE TRÄGER DES VEREINIGTEN KÖNIGREICHS A. Auf jeden Fall auszufüllen 1. Name und Anschrift des Arztes der unter 1.2 genannten Person: … . B. Auszufüllen bei geistiger oder psychischer Erkrankung der betreffenden Person 2. Weist die betreffende Person eine der folgenden Krankheiten oder Behinderungen auf, ist das entsprechende Kästchen anzukreuzen geistige oder psychische Erkrankungen (falls ja, welche?) … Persönlichkeitsstörung beträchtlichen Ausmaßes Stark ausgeprägte Lernunfähigkeit … Alkohol- oder Drogenmissbrauch Beeinträchtigung der Hirnfunktion infolge organischer Erkrankung oder Hirnverletzung Falls eines der Kästchen unter 2 angekreuzt wurde, sind die Fragen 3 bis 7 zu beantworten.

3. Haben sich bei der betreffenden Person in den letzten sechs Monaten paranoide Symptome, Wahnvorstellungen, Halluzinationen oder andere eindeutig psychotische Symptome/Verhaltensweisen manifestiert? Ja Nein 4. Steht die Person unter Neuroleptika bzw. anderen Psychopharmaka, die oral oder als Depotinjektion verabreicht werden? Ja Nein 5. Bedarf die Person wegen des unter 2 angekreuzten Zustandes ständiger Aufsicht oder Pflege? Ja Nein Wenn ja, wird ständige häusliche oder stationäre Aufsicht gestellt? Häusliche Aufsicht Stationäre Aufsicht 6. Wird die Person an mindestens einem Tag der Woche in einer Tagesstätte (mit ständiger qualifizierter Pflege) betreut? Ja Nein 7.

Name und Anschrift des hinzugezogenen Psychiaters: … 8. Bemerkungen, die bei der Bemessung des Schweregrads des geistigen oder seelischen Leidens hilfreich sein können, selbst wenn keines der Kästchen unter 2 angekreuzt wurde: … … … E 213 Einlegeblatt 3 NO ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR NORWEGISCHE TRÄGER 1. Haben andere Faktoren als Krankheit die Leistungsminderung mit verursacht (welche und in welchem Ausmaß)? 2. Hat der Patient unmittelbar vor der derzeitigen Leistungsminderung Teilzeittätigkeiten als Heimarbeiter und als Arbeitnehmer/ Selbständiger ausgeübt? Ja Nein 3. Entstehen dem Patienten dauernde und krankheitsbedingte Sonderaufwendungen für Fortbewegung, Diät usw., die von einem System der sozialen Sicherheit nicht voll oder teilweise übernommen werden? Ja Nein Falls ja, Auflistung der Sonderaufwendungen nach Art und Höhe: … E 213 Einlegeblatt 4 PL ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR POLNISCHE TRÄGER 1.

Auskünfte zu Nummer 4.10 „ Neurologischer Befund “ : Muskeltonus normal erhöht verringert normal verringert (Adynamie) Beweglichkeit: … 2. Ursache der Funktionsschädigung: Arbeitsunfall? Wegeunfall? Unfall unter besonderen Umständen? Dienstunfall? Unfallzeitpunkt: … Berufskrankheit? Zeitpunkt des Ausbruchs der Berufskrankheit: … andere Umstände (bitte näher ausführen)? 3.1 Ist die untersuchte Person ständig oder langfristig auf die Hilfe anderer angewiesen? Nein Ja, in folgenden Bereichen: Mobilität zu Hause Zubereitung und Aufnahme von Mahlzeiten persönliche Hygiene Verrichtung von Körperfunktionen Bewältigung täglicher Verrichtungen außerhalb des Hauses 3.2 Ist der geistige Zustand der untersuchten Person Grund dafür, dass sie ständig oder langfristig der Hilfe anderer bedarf? Nein Ja, weil:

4. Auszufüllen bei geistiger oder psychischer Erkrankung der betreffenden Person 4.1 Weist die betreffende Person eine der folgenden Krankheiten oder Behinderungen auf, ist das entsprechende Kästchen anzukreuzen: Geistige oder psychische Erkrankungen (falls ja, welche?): … Persönlichkeitsstörung beträchtlichen Ausmaßes Stark ausgeprägte Lernunfähigkeit Alkohol- oder Drogenmissbrauch Beeinträchtigung der Hirnfunktion infolge organischer Erkrankung oder Hirnverletzung Falls ein Kästchen unter Ziffer 4.1 angekreuzt wurde, sind die Fragen 4.2 bis 4.6 zu beantworten. E 213 Einlegeblatt 4 PL (Fortsetzung) 4.2 Haben sich bei der betreffenden Person in den letzten sechs Monaten paranoide Symptome, Wahnvorstellungen, Halluzinationen oder andere eindeutig psychotische Symptome/Verhaltensweisen manifestiert? Ja Nein 4.3 Steht die Person unter Neuroleptika und/oder anderen Psychopharmaka, die oral oder als Depotinjektion verabreicht werden? Ja Nein 4.4 Bedarf die Person wegen des unter 4.1 angekreuzten Zustandes ständiger Aufsicht oder Pflege? Ja Nein Wenn ja, wird ständige häusliche oder stationäre Aufsicht gestellt? Häusliche Aufsicht Stationäre Aufsicht 4.5 Wird die Person an mindestens einem Tag der Woche in einer Tagesstätte (mit ständiger qualifizierter Pflege) betreut? Ja Nein 4.6 Name und Anschrift des hinzugezogenen Psychiaters:

4.7 Bemerkungen, die bei der Bemessung des Schweregrads des geistigen oder seelischen Leidens hilfreich sein können, selbst wenn keines der Kästchen unter Nummer 4.1 angekreuzt wurde: E 213 Einlegeblatt 5 HU ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR UNGARISCHE TRÄGER 1. Bedarf die Person ständiger Aufsicht oder Pflege? Ja Nein Wenn ja, wird ständige häusliche oder stationäre Aufsicht gestellt? Häusliche Aufsicht Stationäre Aufsicht 2. Bei welchen Tätigkeiten benötigt die Person Hilfe? 3. Benötigt die Person therapeutisches Gerät? Ja Nein Wenn ja, welches? VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Bitte „ Hinweise “ auf den Seiten 6 und 7 beachten! E 215 (1) VERWALTUNGSAUSKÜNFTE ÜBER DIE LAGE EINES RENTNERS Verordnung (EWG) Nr.

574/72: Artikel 40; Artikel 51 1. Empfängerträger 1.1 Bezeichnung: … … 1.2 Anschrift (2): … … 2. Rentenberechtigter 2.1 Name (3): … 2.2 Geburtsname (3): … 2.3 Vornamen (4): … 2.4 Frühere Namen (5): … 2.5 Geschlecht (6): … 2.6 Name und Vornamen des Vaters (7): … 2.7 Geburtsname und Vornamen der Mutter (7): … 2.8 Familienstand: ledig geschieden getrennt lebend seit … seit … verheiratet wieder verheiratet (8) verwitwet seit … seit … seit … zusammenlebend seit … (9) (10) 2.9 Versicherungsnummer beim bearbeitenden Träger (11): … 2.10 Versicherungsnummer beim beteiligten Träger (11): … 2.11 Rentenart: … 3.

Staatsangehörigkeit (12): … 4. Geburt 4.1 Geburtsdatum (14) (15): … 4.2 Ort (16): … 4.3 Provinz, Departement, Bezirk (17): … 4.4 Land (18): … 5. Anschrift (2) (19) … … E 215 6. Ehegatte/Lebensgefährte (9) 6.1 Name (3): … 6.4 Anschrift (2) (20): … … 6.5 Tag der Eheschließung/Aufnahme der Lebensgemeinschaft: … 6.6 Der Ehegatte/Lebensgefährte 6.2 Vornamen (4): … Frühere Namen (5): … 6.3 Geburtsdatum (15): … Geburtsort (16): … übt übt keine Erwerbstätigkeit aus 6.7 Wenn ja, wie hoch sind seine Einkünfte? wöchentlich (21): monatlich (22): jährlich (23): 6.8 Der Ehegatte/Lebensgefährte bezieht eine bezieht keine Rente im Arbeitnehmersystem Selbständigensystem Beamtensondersystem Wenn ja, 6.9 Art der Rente: … 6.10 Rentennummer: … 6.11 Leistungspflichtiger Träger: … 6.12 Betrag monatlich vierteljährlich jährlich 6.13 Ehegatte/Lebensgefährte (24) erhält erhält keine sonstigen Leistungen wegen Arbeitslosigkeit Krankheit Invalidität Sonstige 6.14 Datum des Beginns: … 6.15 Betrag monatlich vierteljährlich jährlich 6.16 Sonstige bekannte Einkünfte:

Art: … Höhe (25): … E 215 7. Kinder (26) 7.1 Name (3): Vornamen: Geburtsdatum (15): Verwandtschaftsverhältnis: 1. 2. 3. 4. 7.2 Anschrift (2) (27): … … 7.3 Bemerkungen (28) (29): … … 8. Unterhaltsberechtigte Verwandte in aufsteigender Linie und sonstige Haushaltsangehörige (30) 8.1 Name (3): Vornamen: Geburtsdatum (15): Verwandtschaftsverhältnis: 8.2 Anschrift (27): … … 8.3 Bemerkungen: … … E 215 9. Leistungen 9.1 Der Rentner hat folgende Leistungen beantragt: bezieht folgende Leistungen: 9.2 Lohnfortzahlung im Krankheitsfall 9.3 Geldleistungen der Krankenversicherung wegen Arbeitsunfähigkeit 9.4 Geldleistungen bei Rehabilitation 9.5 Invaliditätsrente (31) 9.6 Altersrente (31) 9.7 Hinterbliebenenrente (31) 9.8 Rente wegen Arbeitsunfalls oder Berufskrankheit 9.9 Leistungen bei Arbeitslosigkeit 9.10 Betriebsrente (von einem früheren Arbeitgeber) (31a) 9.11 Träger, die die unter 9.3 bis 9.10 aufgeführten Leistungen schulden [Bezeichnung, Anschrift (2)]:

9. … 9. … 9. … 9. … 9.12 Zusätzliche Angaben zu den unter 9.3 bis 9.10 genannten Leistungen Aktenzeichen: Zeitraum/Tag der Fälligkeit: Betrag: wöchentlich 9. … monatlich jährlich wöchentlich 9. … monatlich jährlich wöchentlich 9. … monatlich jährlich wöchentlich 9. … monatlich jährlich E 215 10. Angaben über etwaige Tätigkeiten 10.1 Der Rentner übt keine Erwerbstätigkeit aus übt eine Arbeitnehmertätigkeit aus beabsichtigt, eine Arbeitnehmertätigkeit auszuüben (32) übt eine selbständige Tätigkeit aus beabsichtigt, eine selbständige Tätigkeit auszuüben (32) Art der Tätigkeit: … 10.2 Tag des Beginns der derzeitigen Tätigkeit: … 10.3 Dauer der Arbeit … Stunden wöchentlich 10.4 Höhe des täglich wöchentlich monatlich 10.5 Einkommens täglich wöchentlich monatlich eines gesunden Arbeitnehmers in vergleichbarer Tätigkeit während einer normalen Arbeitsdauer von … Stunden je:

Tag Woche Monat 10.6 Dem unter 10.4 genannten Einkommen entsprechende Zeit(en): … … 11. Der Rentner ist verstorben am: … 12. Etwaige Bemerkungen: … … 13. Träger, der die Auskunft erteilte 13.1 Bezeichnung: … 13.2 Anschrift (2): … 13.3 Stempel 13.4 Datum: … 13.5 Unterschrift: E 215 HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfasst Sieben Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird:

BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; Sl = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer. (3) Name bedeutet Angabe des üblichen Namens oder des bei Eheschließung angenommenen Namens.

Der „ Geburtsname » ist stets anzugeben; ist er mit dem Namen identisch, so ist ggf. „ IDEM “ einzusetzen. Die Zusätze „ GENANNT “ und „ ALIAS “ sowie Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. Ist die versicherte bzw. berechtigte Person eine verheiratete oder früher verheiratete Frau, so ist bei Ausfüllen durch einen niederländischen Träger als Name derjenige des jetzigen oder des letzten Ehegatten anzugeben. Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind.

Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (4) Insbesondere bei Adoption und Verwendung gebräuchlich gewordener Beinamen anzugeben. (5) Die Zusätze „ GENANNT “ und „ ALIAS “ sowie die Vorsatzwörter sind vollständig und in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (6) M = männlich; F = weiblich. (7) Diese Angabe wird benötigt bei spanischen Staatsangehörigen und bei französischen Staatsangehörigen, deren Geburtsland nicht das französische Mutterland ist, oder wenn der Vordruck für einen ungarischen Träger bestimmt ist. (8) Nach Möglichkeit für die belgischen, deutschen, französischen, ungarischen, italienischen, luxemburgischen, niederländischen, maltesischen, österreichischen, polnischen, slowakischen und portugiesischen Träger auszufüllen.

Liegt die Angabe beim bearbeitenden Träger nicht vor, so wendet sich der zuständige Träger unmittelbar an die betroffene Person. (9) Für belgische, dänische, ungarische, niederländische, finnische. isländische und norwegische Träger. (10) Diese Angabe beruht auf eigener Aussage der betreffenden Person. (11) Je nach Empfängerträger erforderliche Angaben: für tschechische Träger die Geburtsnummer; für zyprische Träger: bei zyprischen Staatsangehörigen die zyprische Kenn-Nummer, bei nicht zyprischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC); für dänische Träger: die CPR-Nummer; für finnische Träger: die Bevölkerungsregisternummer; für schwedische Träger: die Personennummer (personnummer); für isländische Träger die isländische persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für liechtensteinische Träger: die AHV-Versicherungsnummer; für litauische Träger: die persönliche Kenn-Nummer; für lettische Träger: die Kenn-Nummer; für maltesische Träger bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für norwegische Träger die norwegische persönliche Identifizierungsnummer (fodselsnummer); für belgische Träger die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für deutsche Träger des allgemeinen Systems die Versicherungsnummer (VSNR), für Träger des Beamtensondersystems die Personenkenn-Nummer (PSR-Kenn-Nr.); für österreichische Träger die österreichische Versicherungsnummer (VSNR); für polnische Träger das Aktenzeichen des Rentenvorgangs bei einer Person, die bereits eine Rente aus dem polnischen Sozialversicherungssystem beantragt oder einen Rentenanspruch begründet hat, bei einer Person, die erstmals eine polnische Rente beantragt, die PESEL- und NIP- oder NKP-Nummer (NKP-Nummer falls die betreffende Person der Sozialversicherung für Landwirte unterliegt); falls keine dieser Nummer vorhanden ist, sind Serie und Nummer des Personalausweises oder des Reisepasses anzugeben; für portugiesische Träger die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem und ob die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für slowakische Träger die Geburtsnummer; für slowenische Träger die Registriernummer des Vorgangs, falls bekannt; für schweizerische Träger die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer; für ungarische Träger bestimmt die TAJ-Nummer oder die persönliche Kenn-Nummer.

(12) Gegebenenfalls Datum der Einbürgerung angeben. Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis (D.N.I.) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Kenn-Nummer N.I.E. anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist „ KEINE “ anzugeben. Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben. (13) Gestrichen. (14) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921). (15) Ist der Vordruck für einen finnischen Träger bestimmt, ist gegebenenfalls die Nummer des Bevölkerungsregisters (persönliche Kenn-Nummer) anzugeben.

(16) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissement) ist die Nummer des Bezirks anzugeben (Beispiel: PARIS 14). Bei portugiesischen Orten sind auch Gemeinde (freguesia) und Kreis (conselho) anzugeben. (17) Bei spanischen, französischen bzw. italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Sie beinhaltet jeweils die gebietsmäßige Zugehörigkeit des Geburtsorts (Beispiel: Bei Frankreich für Geburtsort: LILLE ist das Geburtsdepartement NORD zusammen mit der Departementskennnummer, falls dem Versicherten bekannt, anzugeben, in diesem Fall also 59. Die vollständige Angabe lautet somit: „ NORD 59 “ ).

Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben. (18) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten unter Verwendung der ISO-Ländercodes (ISO 3166-1). (19) Ist der Vordruck für einen dänischen, finnischen, isländischen oder norwegischen Träger bestimmt, so ist im nachstehenden Feld die letzte Anschrift des Berechtigten anzugeben: Anschrift (2) … … E 215 (20) Nur für dänische, isländische und norwegische Träger auszufüllen. (21) Nur für irische und österreichische Träger und Träger des Vereinigten Königreichs auszufüllen. (22) Nur für belgische und polnische Träger auszufüllen.

(23) Für dänische, spanische, französische, italienische, luxemburgische, niederländische, österreichische, portugiesische, isländische und norwegische Träger auszufüllen. (24) Betrifft nicht die luxemburgischen Träger. (25) Für belgische, deutsche, italienische, österreichische, polnische und portugiesische (Monatsbetrag), französische (Vierteljahresbetrag) sowie dänische, spanische, niederländische, isländische und norwegische (Jahresbetrag) Träger anzugeben. (26) Für norwegische Träger ist ebenfalls das Einlegeblatt 1 des vorliegenden Vordrucks auszufüllen Bei slowenischen Staatsangehörigen ist die persönliche Kenn-Nummer — EMŠO — anzugeben.

(27) Die gemeinsame Anschrift ist anzugeben. Wenn ein Kind (oder ein Verwandter der aufsteigenden Linie) unter einer anderen Anschrift wohnt, ist diese im folgenden Feld anzugeben: Name und Vornamen: … Anschrift (2): … … (28) Es ist anzugeben, ob das Kind verheiratet, invalide oder verstorben (Todestag) ist, ob es sich in der Ausbildung oder im Studium befindet. (29) Für ungarische, polnische, slowakische, spanische und norwegische Träger ist anzugeben, ob das invalide Kind eine Invaliditätsrente aus eigenem Anspruch bezieht. (30) Für belgische, deutsche, französische und österreichische Träger auszufüllen.

(31) Für liechtensteinische Träger ist anzugeben, ob die versicherte Person die Rente aus dem beruflichen Vorsorgesystem als Abfindung beantragt oder erhalten hat. (31a) Nähere Angaben hierzu bitte unter 9.12 nur für maltesische Träger. Es sind Einzelheiten zu allen gezahlten/erwarteten Erwerbsrenten erforderlich. Der Rentenbetrag entspricht dem bei der ursprünglichen Feststellung der Rente festgesetzten Betrag. (32) Für spanische Träger ist anzugeben, ob es sich um eine rentenversicherungspflichtige Tätigkeit handelt. E 215 Einlegeblatt 1 NO ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR NORWEGISCHE TRÄGER 1.

Kinder 1.1 Name: … Vorname: … Geburtsdatum: … Jahreseinkommen (jeder Art): … 1.2 Name: … Vorname: … Geburtsdatum: … Jahreseinkommen (jeder Art): 1.3 Name: … Vorname: … Geburtsdatum: … Jahreseinkommen (jeder Art): 1.4 Name: … Vorname: … Geburtsdatum: … Jahreseinkommen (jeder Art): 1.5 Name: … Vorname: … Geburtsdatum: … Jahreseinkommen (jeder Art): 1.6 Name: … Vorname: … Geburtsdatum: … Jahreseinkommen (jeder Art): 2. Lebt das Kind im gemeinsamen Haushalt der Eltern? Ja Nein Wenn nein, ist anzugeben, um welches der Kinder es sich handelt, falls nicht alle Kinder betroffen sind:

3. Angaben über den anderen Elternteil, wenn die Eltern nicht verheiratet sind und das Kind (die Kinder) im gemeinsamen Haushalt der Eltern lebt (leben) Name: … Geburtsdatum: … Jahreseinkommen (im Einzelnen aufzuführen): … Name des Kindes (der Kinder), wenn nicht alle Kinder betroffen sind: … 4. Lebensgefährte 4.1 War der Rentner früher mit dem Lebensgefährten verheiratet? Ja Nein 4.2 Haben Rentner und Lebensgefährte gemeinsame Kinder (gehabt)? Ja Nein