2006/613/CE: Décision n o  204 du 6 octobre 2005 concernant les modèles de formulaires nécessaires à l'application des règlements (CEE) n o  1408/71 et (CEE) n o  574/72 du Conseil (série E 200) (Texte présentant de l'intérêt pour l'EEE et pour l'accord UE-Suisse)

Décision n o 204 du 6 octobre 2005 concernant les modèles de formulaires nécessaires à l ' application des règlements (CEE) n o 1408/71 et (CEE) n o 574/72 du Conseil (série E 200) (Texte présentant de l ' intérêt pour l ' EEE et pour l ' accord UE-Suisse) (2006/613/CE) LA COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS, vu l ' article 81, point a), du règlement (CEE) n o 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l ' application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l ' intérieur de la Communauté , aux termes duquel elle est chargée de traiter toute question administrative découlant du règlement (CEE) n o 1408/71 et des règlements ultérieurs, vu l ' article 2, paragraphe 1, du règlement (CEE) n o 574/72 du Conseil du 21 mars 1972 fixant les modalités d ' application du règlement (CEE) n o 1408/71 , aux termes duquel elle est chargée d ' établir les modèles de documents nécessaires à l ' application des règlements (CEE) n o 1408/71 et (CEE) n o 574/72, vu la décision n o 184 du 10 décembre 2001 concernant les modèles de formulaires nécessaires à l ' application des règlements (CEE) n o 1408/71 et (CEE) n o 574/72 (E 201 à E 207, E 210, E 213 et E 215) , vu la décision n o 188 du 10 décembre 2002 concernant les modèles de formulaires nécessaires à l ' application du règlement (CEE) n o 574/72 du Conseil (E 210 et E 211) , considérant ce qui suit:

(1) L ' élargissement de l ' Union européenne réalisé le 1 er mai 2004 nécessite une modification des formulaires de la série E 200. (2) L ' accord sur l ' Espace économique européen (accord EEE) du 2 mai 1992 , complété par le protocole du 17 mars 1993 , annexe VI, rend les règlements (CEE) n o 1408/71 et (CEE) n o 574/72 applicables dans l ' Espace économique européen. (3) La Communauté européenne et ses États membres, d ' une part, et la Confédération suisse, d ' autre part, ont conclu un accord sur la libre circulation des personnes (accord UE-Suisse) qui est entré en vigueur le 1 er juin 2002 .

L ' annexe II dudit accord se réfère aux règlements (CEE) n o 1408/71 et (CEE) n o 574/72. (4) Il convient, pour des raisons pratiques, que les formulaires utilisés dans l ' Union européenne et ceux utilisés en vertu des accords EEE et UE-Suisse soient identiques, DÉCIDE: 1. Les modèles de documents E 202 avec les intercalaires 1 à 9, E 203 avec les intercalaires 1 à 13, E 204 avec les intercalaires 1 à 9, E 205 (BE), (CZ), (DK), (DE), (EE), (GR), (ES), (FR), (IE), (IT), (CY), (LV), (LT), (LU), (HU), (MT), (NL), (AT), (PL), (PT), (SI), (SK), (FI), (SE), (UK), (IS), (LI), (NO), (CH), E 207 avec un intercalaire, E 210, E 211, E 213 avec les intercalaires 1 à 5, et E 215 avec un intercalaire sont adoptés conformément aux formulaires figurant à l ' annexe de la présente décision.

2. Les autorités compétentes des États membres mettent à la disposition des parties concernées les formulaires selon les modèles ci-joints. Ces formulaires sont disponibles dans les langues officielles de la Communauté et présentés de telle manière que les différentes versions soient parfaitement superposables pour permettre à chaque destinataire de recevoir le formulaire imprimé dans sa langue. 3. La présente décision, qui remplace les décisions n o 184 et n o 188, est publiée au Journal officiel de l ' Union européenne . Elle est applicable à partir du premier jour du mois suivant celui de sa publication.

La présidente de la commission administrative Anna Hudzieczeck L 254 2006 FR 1 1 01 20051006 FR 001.001 3 1 273 271 COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » aux pages 8 à 10 E 202 (1) Pays Numéro d’identification (2) (16) Institution concernée (le cas échéant, organisme de liaison) 1) 2) 3) 4) 5) INSTRUCTION D’UNE DEMANDE DE PENSION OU DE RENTE DE VIEILLESSE Règlement (CEE) n° 1408/71: articles 44 à 51 bis; article 77 Règlement (CEE) n° 574/72: articles 36 à 38; articles 41 à 43; articles 45 à 47; article 49; article 90 (*); article 111 À remplir par l’institution d’instruction qui en transmettra un exemplaire à chacune des institutions par lesquelles le travailleur salarié ou non salarié a été assuré (institutions concernées) ou à l’organisme de liaison.

1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou organisme de liaison) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (3): … … A. Renseignements concernant l’assuré (4) 2. 2.1 Nom de famille (5): … 2.2 Nom de naissance (5): … 2.3 Prénoms (6): … 2.4 Noms antérieurs (7): … 2.5 Sexe (8): … 2.6 Nom et prénoms du père (9): … 2.7 Nom de naissance et prénoms de la mère (9): … 2.8 État civil: célibataire divorcé (10) séparé depuis le: … (11) depuis le: … (11) marié remarié (10) veuf depuis le: … (11) depuis le: … (11) depuis le: … (11) cohabitant depuis le: … (12) (4) 2.9 Numéro d’identification fiscale (13): … Code du ressort fiscal: … 2.10 Numéro matricule (2) (14): … (*) L’article 90 du règlement (CEE) n° 574/72 n’est pas applicable aux Pays-Bas.

E 202 3. Nationalité (15) (16): … 4. Naissance (17) 4.1 Date (17): … 4.2 Lieu (18): … 4.3 Province ou département (19): … 4.4 Pays (20): … 5. Adresse et identification bancaire 5.1 Adresse (3) (21) (22): … … 5.2 Identification bancaire ou adresse pour le paiement direct Nom du bénéficiaire à la banque: … Dénomination de la banque: … Adresse de la banque: … Code bancaire (BIC/SWIFT): … Numéro de compte bancaire (code IBAN): … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’affiliation: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 7.

7.1 L’assuré exerce encore une activité professionnelle de travailleur salarié de travailleur non salarié de fonctionnaire (22 bis) entraînant l’affiliation obligatoire à l’assurance pension (23) 7.2 L’assuré a cessé son activité professionnelle de travailleur salarié travailleur non salarié fonctionnaire (22 bis) depuis le: … 7.3 L’assuré entend cesser son activité professionnelle de travailleur salarié travailleur non salarié fonctionnaire (22 bis) le: … 7.4 L’assuré entend exercer une activité professionnelle (24) de travailleur salarié fonctionnaire (22 bis) travailleur non salarié (préciser la nature de l’activité): … 7.5 Montant du salaire: des revenus professionnels: des autres revenus:

(25) 7.6 Nature des autres revenus: … 7.7 Le demandeur déclare n’avoir aucun revenu (26). E 202 8. 8.1 L’assuré a demandé les prestations suivantes: bénéficie des prestations suivantes: 8.2 continuation du paiement du salaire ou du traitement en cas de maladie 8.3 prestations en espèces de l’assurance maladie pour incapacité de travail 8.4 allocations de rééducation 8.5 pension ou rente d’invalidité (27) 8.6 pension ou rente de vieillesse (27) 8.7 pension ou rente de survie (27) 8.8 rente d’accident du travail ou de maladie professionnelle 8.9 rente d’accident de la route (au titre de l’assurance automobile obligatoire) (28) 8.10 prestations de chômage ou de préretraite 8.11 prestations familiales (29) 8.12 remboursement de cotisations 8.13 transfert de cotisations (30) 8.14 autres prestations (à préciser) Oui Non 8.15 Institutions débitrices des prestations visées aux rubriques 8.3 à 8.14 [dénomination, adresse (3), rubrique de la prestation]: ad 8. … ad 8. … ad 8. … ad 8. … 8.16 Renseignements complémentaires concernant les prestations visées aux rubriques 8.3 à 8.14 Prestations concernées (rubrique…):

Numéro de référence du dossier: Période ou date d’effet Montant journalier hebdomadaire ad 8. … mensuel annuel journalier hebdomadaire ad 8. … mensuel annuel journalier ad 8. … ad 8. … hebdomadaire mensuel annuel journalier hebdomadaire mensuel annuel E 202 8.17 Sont considérées comme avance sur la pension ou la rente demandée: les prestations de l’assurance maladie pour incapacité de travail. les prestations de chômage. 8.18 L’assuré a-t-il droit aux prestations en nature de l’assurance maladie au titre de la législation appliquée par l’institution d’instruction? Oui Non À déterminer 8.19 La prestation visée à la rubrique 8.6 ou 8.7 résulte (31): des périodes d’assurance accomplies par le demandeur: voir E 205. des périodes d’assurance accomplies par son conjoint (antérieur): voir E 205.

9. Renseignements complémentaires pour l’application des règles de cumul 9.1 Si des prestations de même nature sont accordées par l’institution ou les institutions concernées, la pension ou la rente calculée par l’institution d’instruction peut-elle être réduite? Non Oui À déterminer 9.2 La pension ou la rente calculée par l’institution d’instruction peut-elle être réduite Oui Non À déterminer en raison de la prise en compte d’une ou de plusieurs prestations visées à la rubrique 8? 8 … 8 … 8 … 8 … en raison d’un revenu autre que les prestations visées à la rubrique 8? revenu d’une activité salariée/non salariée autre revenu (32): … 9.3 L’institution concernée est-elle priée de préciser le montant de la pension ou de la rente qui résulte d’une assurance volontaire (rubrique 6.7 du formulaire E 210)? Oui Non 9.4 La prestation due par l’institution d’instruction résulte-t-elle (en tout ou partie) d’une assurance volontaire? Oui Non 10.

Renseignements à fournir si le formulaire est adressé aux institutions danoises (rubriques 10.1 à 10.3), allemandes, grecques, espagnoles, autrichiennes, polonaises (10.1 et 10.2), françaises (10.1, 10.2 et 10.4), islandaises, slovènes (10.2 et 10.3), portugaises, tchèques, finlandaises et norvégiennes (10.2) 10.1 Le demandeur (33) se déclare inapte au travail (voir le rapport médical joint). se déclare dans l’incapacité totale d’exécuter ses tâches, l’incapacité actuelle étant liée aux tâches accomplies (voir le rapport médical joint) (33 bis). se déclare apte au travail.

10.2 Le demandeur (33) (34) déclare avoir besoin de l’aide permanente d’une tierce personne pour accomplir l’un des actes ordinaires de la vie quotidienne (voir le rapport médical joint). déclare ne pas avoir besoin de l’aide permanente d’une tierce personne pour accomplir l’un des actes ordinaires de la vie quotidienne. déclare que sa capacité fonctionnelle a été affectée par une maladie ou une lésion qui l’empêche d’accomplir encore seul les actes ordinaires de la vie quotidienne ou lui impose un effort financier supplémentaire à long terme (28). 10.3 Le demandeur (33) déclare n’avoir pas suffisamment de moyens d’existence.

E 202 10.4 L’institution d’instruction accorde-t-elle une majoration de prestation dans la mesure où le demandeur n’est plus à même d’accomplir encore seul les actes ordinaires de la vie quotidienne? Oui Non À déterminer Le demandeur bénéficie-t-il d’une prestation complémentaire à celle visée à la rubrique 8 … s’il n’est plus à même d’accomplir encore seul les actes ordinaires de la vie quotidienne? La prestation complémentaire peut-elle être réduite si une prestation analogue est accordée par une autre institution concernée? Oui Non À déterminer B. Renseignements concernant les membres de la famille de l’assuré (4) 11.

Conjoint Partenaire cohabitant (12) (35) 11.2 Prénoms (6): 11.3 Date de naissance: … 11.4 Nationalité (15) (16): … 11.5 Adresse (3): … 11.6 Numéro matricule (2) (14): … 11.7 Date de mariage/cohabitation: … L’assuré forme-t-il un ménage commun avec le conjoint ou le partenaire? Oui, depuis le: … Non: … Non, plus depuis le: … 11.8 Le conjoint/partenaire exerce une activité professionnelle 11.9 Dans l’affirmative, préciser le montant des gains hebdomadaires (36): … 11.10 Le conjoint/partenaire âgé de 60 à 65 ans déclare être apte au travail 11.11 Le conjoint/partenaire a introduit une demande de pension ou de rente du régime bénéficie d’une pension ou d’une rente du régime n’est pas titulaire d’une pension ou d’une rente.

11.12 la nature de la pension ou de la rente (38): … 11.13 le numéro de la pension ou de la rente (16): … 11.14 l’institution débitrice: … 11.15 le montant mensuel trimestriel annuel hebdomadaire 11.1 Nom de famille (5): Noms antérieurs (7): Lieu de naissance (18): … n’exerce pas d’activité professionnelle annuels (37): … être inapte au travail (33) des travailleurs salariés. des travailleurs non salariés. général. des fonctionnaires (37 bis). Le cas échéant, indiquer E 202 11.16 Le conjoint/partenaire bénéficie ne bénéficie pas d’autres prestations (39) de chômage de maladie d’invalidité autres 11.17 Date d’effet: … 11.18 Montant mensuel trimestriel annuel hebdomadaire 11.19 Autres ressources connues: … nature: … Montant (40): … 11.20 La prestation visée à la rubrique 11.11 résulte (31): des périodes d’assurance accomplies par le demandeur: voir E 205. des périodes d’assurance accomplies par son conjoint (antérieur): voir E 205.

12. Enfants (16) 12.1 Nom de famille (5): Prénoms: Numéro matricule: Sexe (M/F): Lieu et date de naissance, de mariage ou de décès (41): Lien de parenté (enfant biologique, adoptif, recueilli): 1. 2. 3. 4. 12.2 Est compétente pour l’octroi des prestations en vertu de l’article 77 du règlement (CEE) n° 1408/71: l’institution d’instruction l’institution désignée ci-après: … 12.3 L’institution d’instruction, pour les enfants visés aux lignes numéro … de la rubrique 12.1, accorde des prestations jusqu’au … inclus. Montant de la majoration de la pension ou de la rente et des allocations familiales par enfant (42): n’accorde pas de prestations pour les enfants visés aux lignes numéros … de la rubrique 12.1 (43). n’a pas encore pris de décision en ce qui concerne le droit aux prestations.

12.4 Adresse (3) (44): … 12.5 Observations (45) (46) (49): … E 202 C. Renseignements divers 13. Date d’introduction de la présente demande: … Date d’effet de la pension ou de la rente choisie par le demandeur: dans le pays [voir cadre supra section 1] Date d’effet de la pension ou de la rente dans le pays de l’institution d’instruction: … Le requérant a demandé le paiement (47) direct dans l’État de résidence. à un représentant dans l’État d’origine. Renseignement complémentaire pour les besoins des institutions finlandaises: en finnois le demandeur souhaite se voir notifier la décision en suédois 14.

Le demandeur a demandé n’a pas demandé de surseoir au calcul d’une pension ou d’une rente de vieillesse à laquelle il aurait droit. Le cas échéant, indiquer le pays et la date d’effet choisie: … 15. L’institution d’instruction verse des ne verse pas de prestations à titre provisionnel en vertu de l’article 45, paragraphe 1, du règlement (CEE) n° 574/72. 15.1 Dans la négative, les institutions concernées sont priées de vérifier s’il est possible de verser des prestations à titre provisionnel en vertu de l’article 45, paragraphe 2, du règlement (CEE) n° 574/72. 16.

Il y a lieu Il n’y a pas lieu de procéder à des retenues pour permettre la compensation prévue à l’article 111 du règlement (CEE) n° 574/72. 16.1 Les éventuels rappels d’arrérages de pension peuvent ne peuvent pas être versés directement au bénéficiaire. 17. 17.1 Formulaires joints E 205 E 207 (48) E 213 ou tout élément médical probant disponible 17.2 Veuillez nous transmettre votre E 210 votre E 213 votre décision vos rappels d’arrérages votre E 205 Observations: … 18. Institution d’instruction 18.1 Dénomination: … 18.2 Adresse (3): … 18.3 Cachet: 18.4 Date … 18.5 Signature E 202 INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli à la machine ou en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.

Il se compose de dix pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: BE = Belgique; CZ = République tchèque; DK = Danemark; DE = Allemagne; EE = Estonie; GR = Grèce; ES = Espagne; FR = France; IE = Irlande; IT = Italie; CY = Chypre; LV = Lettonie; LT = Lituanie; LU = Luxembourg; HU = Hongrie; MT = Malte; NL = Pays-Bas; AT = Autriche; PL = Pologne; PT = Portugal; SI = Slovénie; SK = Slovaquie; FI = Finlande; SE = Suède; UK = Royaume-Uni; IS = Islande; LI = Liechtenstein;

NO = Norvège; CH = Suisse. (2) Si le formulaire est adressé à une institution tchèque, indiquer le numéro de naissance; à une institution chypriote, le numéro d’identification national pour les ressortissants chypriotes et le numéro du certificat d’enregistrement d’étranger (ARC) pour les ressortissants non chypriotes; à une institution danoise, le numéro CPR; à une institution finlandaise, le numéro du registre de la population; à une institution suédoise, le numéro personnel (personnummer); à une institution islandaise, le numéro d’identification personnel (kennitala); à une institution du Liechtenstein, le numéro d’assuré AHV; à une institution lituanienne, le numéro d’identification personnel; à une institution lettone, le numéro d’identité; à une institution maltaise, le numéro de carte d’identité pour les ressortissants maltais et le numéro de sécurité sociale maltaise pour les ressortissants non maltais; à une institution norvégienne, le numéro d’identification personnel (fødselsnummer); à une institution belge, le numéro national d’assuré social (NISS); à une institution allemande du régime général des pensions, le numéro d’assuré (VSNR) et à une institution du régime des fonctionnaires, le numéro d’identification personnelle (PRS-Kenn-Nr.); à une institution autrichienne, le numéro d’assurance autrichien (VSNR); à une institution polonaise, le numéro de référence du dossier de pension pour les personnes qui ont introduit une demande de pension ou de rente ou établi leur droit à pension auprès du système de sécurité sociale polonais, les numéros PESEL et NIP ou NKP (numéro NKP pour un assujetti à l’assurance sociale des exploitants agricoles) pour les personnes qui introduisent une demande de pension ou de rente polonaise pour la première fois ou, à défaut d’un tel numéro, les série et numéro de la carte d’identité ou du passeport; à une institution portugaise, le numéro d’affilié au régime général d’assurance et, le cas échéant, si l’intéressé a été affilié au régime de sécurité sociale des fonctionnaires au Portugal; à une institution slovaque, le numéro de naissance; à une institution slovène, le numéro de référence du dossier s’il est connu, auquel cas le numéro visé à la note n° 16 est omis; à une institution suisse, le numéro d’assuré AVS/AI (AHV/IV).

(3) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (4) Pour les besoins des institutions norvégiennes, remplir aussi un formulaire E 202/intercalaire 3. Pour les besoins des institutions suisses, remplir aussi l’intercalaire 4. Pour les besoins des institutions polonaises, remplir aussi l’intercalaire 5. Pour la Pologne, la notion d’ « assuré » recouvre également les affiliés à des régimes spéciaux. Pour les besoins des institutions tchèques, remplir aussi l’intercalaire 6. Pour les besoins des institutions lituaniennes, l’intercalaire 7 du formulaire doit être rempli, et non la partie B de celui-ci.

Pour les besoins des institutions lettones, l’intercalaire 9 du formulaire doit être rempli, et non la partie B de celui-ci. (5) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le « nom de naissance » doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « Idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Si le formulaire est rempli par une institution néerlandaise et que l’assuré ou l’ayant droit est une femme mariée ou qui a été mariée, indiquer, comme nom de famille, celui du mari actuel ou du dernier mari et, comme nom de naissance, le nom de jeune fille de l’intéressée.

Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (6) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (7) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (8) Indiquer « M » pour masculin et « F » pour féminin.

(9) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être adressé à une institution française, hongroise, grecque ou polonaise, indépendamment de la nationalité du travailleur. (10) À remplir dans la mesure du possible si le formulaire est adressé à une institution allemande, belge, française, hongroise, italienne, luxembourgeoise, néerlandaise, polonaise, autrichienne, du Liechtenstein, finlandaise ou norvégienne. Lorsque le renseignement n’est pas disponible auprès de l’institution d’expédition, l’institution compétente s’adressera directement à l’intéressé.

(11) Pour les besoins des institutions belges, hongroises, polonaises, britanniques, du Liechtenstein et finlandaises, préciser aussi la date à côté de la case correspondante. (12) Pour les besoins des institutions néerlandaises, finlandaises, hongroises, islandaises et norvégiennes. Cette information est basée sur une déclaration de l’intéressé. Conformément à la loi néerlandaise portant régime général des pensions de vieillesse, les personnes suivantes sont également considérées comme « mariées » ou comme « conjoints » : les personnes non mariées, de sexe différent ou de même sexe, qui cohabitent en ménage commun de manière permanente.

Par « ménage commun » , on entend le ménage formé par deux personnes non mariées qui partagent les charges du logement commun, chacune contribuant aux frais du ménage ou pourvoyant d’une autre façon à l’entretien de l’autre. Au regard de la législation finlandaise, les parties à un partenariat enregistré entre personnes de même sexe sont considérées comme « mariées » . (13) À remplir uniquement si le formulaire est adressé à une institution portugaise ou slovène. (14) Pour les besoins des institutions néerlandaises, indiquer le numéro Sofi s’il est connu. Pour les besoins des institutions belges, indiquer le numéro d’assuré social (NISS).

E 202 (15) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. (16) Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (17) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres, l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (18) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. Pour les localités néerlandaises, indiquer aussi le nom de la municipalité. (19) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance (par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance, Nord, associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, 59.

L’information portée sera donc « Nord 59 » ). Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (20) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (21) Si le formulaire est adressé à une institution allemande, autrichienne, polonaise, du Liechtenstein, finlandaise ou suisse, indiquer — le cas échéant — l’adresse du représentant légal (administrateur légal, tuteur, curateur, etc.) dans le cadre ci-après. Adresse (3): … … (22) Si le formulaire est adressé à une institution danoise, finlandaise, islandaise, lettone, polonaise ou norvégienne, indiquer la dernière adresse du demandeur dans l’État correspondant dans le cadre ci-après.

Adresse (3): … … (22 bis) Pour la Pologne, la notion de « fonctionnaire » recouvre les affiliés à des régimes spéciaux. (23) Pour les besoins des institutions espagnoles et slovènes. (24) À remplir si le formulaire est adressé à une institution belge, allemande, hongroise, espagnole, irlandaise, luxembourgeoise, polonaise, portugaise, slovaque, autrichienne ou norvégienne. (25) À remplir si le formulaire est adressé à une institution belge, tchèque, danoise, française, italienne, luxembourgeoise, autrichienne, islandaise, norvégienne (montant annuel), grecque, polonaise ou portugaise (montant mensuel).

S’il est adressé à une institution italienne, indiquer tous les revenus à l’exception du logement du demandeur, des prestations familiales, des prestations en espèces de l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles et des prestations de pure assistance. (26) À remplir si le formulaire est adressé à une institution italienne ou grecque. En Italie, le logement du demandeur, les prestations familiales, les prestations en espèces de l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles et les prestations de pure assistance ne sont pas considérés comme des revenus.

(27) Pour les besoins des institutions du Liechtenstein, indiquer aussi si l’assuré a demandé ou bénéficie de la pension ou de la rente du régime complémentaire au titre d’indemnité en espèces. Pour les besoins des institutions maltaises, préciser si l’assuré a demandé ou perçoit une pension ou une rente du régime complémentaire servie par un employeur précédent. Le montant versé doit correspondre à celui stipulé initialement dans la décision de liquidation de la pension ou de la rente. À détailler à la rubrique 8.16. (28) Pour les besoins des institutions finlandaises.

(29) À remplir si le formulaire est adressé à une institution italienne. (30) Pour les besoins des institutions du Liechtenstein. (31) À remplir pour les besoins des institutions lettones et néerlandaises. (32) Indiquer la nature du revenu pris en considération par l’institution d’instruction pour l’application de ses règles de cumul. (33) Les institutions grecques, espagnoles, françaises, autrichiennes et polonaises peuvent demander ultérieurement un formulaire E 213. (33 bis) Pour les besoins des institutions polonaises, pour les demandes de pension ou de rente de vieillesse au titre d’un régime spécial.

(34) Pour les besoins des institutions portugaises, remplir aussi un formulaire E 202/intercalaire 2. (35) Pour les besoins des institutions néerlandaises, un formulaire E 205 du conjoint/partenaire (actuel ou antérieur) doit être introduit en même temps. (36) À remplir si le formulaire est adressé à une institution irlandaise, britannique ou autrichienne. (37) À remplir si le formulaire est adressé à une institution belge, danoise, espagnole, française, italienne, luxembourgeoise, néerlandaise, autrichienne, islandaise ou norvégienne. Pour les besoins des institutions néerlandaises, joindre des pièces justificatives.

(37 bis) Pour la Pologne, la notion de « pension ou rente relevant du régime des fonctionnaires » désigne les prestations relevant des régimes spéciaux. (38) Pour les institutions espagnoles, françaises, autrichiennes ou du Liechtenstein, indiquer la nature du risque (invalidité, vieillesse) et le type de droit (direct ou indirect). E 202 (39) À remplir si le formulaire est adressé à une institution belge, danoise, espagnole, française, irlandaise, italienne, néerlandaise, autrichienne, britannique, islandaise ou norvégienne. (40) À remplir si le formulaire est adressé à une institution danoise, espagnole, néerlandaise, autrichienne, islandaise, norvégienne (montant annuel), française (montant trimestriel) ou italienne (montant mensuel).

(41) Marquer la date des symboles suivants: * naissance, °° mariage, † décès. (42) Détailler les montants à compter de la date de liquidation de la pension ou de la rente et les modifications ultérieures de ceux-ci. (43) Si le formulaire est adressé à une institution italienne ou norvégienne, remplir aussi un formulaire E 202/intercalaire 1. Des renseignements complémentaires sont également fournis en intercalaire 1 si l’institution concernée en fait la demande particulière. (44) Indiquer l’adresse commune. Si l’un des enfants réside à une adresse différente, l’indiquer dans le cadre ci-après:

Nom de famille et prénoms: … Adresse (3): … … (45) Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer si les enfants sont à charge de l’assuré et, si l’un d’eux est handicapé, s’il bénéficie d’une pension ou d’une rente d’invalidité à titre personnel. (46) Indiquer si l’enfant est marié, invalide, décédé (date du décès), apprenti ou s’il poursuit des études. Pour les besoins des institutions du Liechtenstein et suisses, joindre une attestation du centre d’apprentissage ou d’études pour chaque enfant de 18 à 25 ans apprenti ou encore aux études. Pour les besoins des institutions chypriotes, joindre une attestation de poursuite d’études à temps plein pour chaque étudiante de 16 à 23 ans et pour chaque étudiant de 16 à 25 ans.

(47) À remplir si le formulaire est adressé à une institution italienne ou grecque. (48) Si le formulaire est adressé à une institution du Liechtenstein, joindre un formulaire E 207 pour l’assuré et — le cas échéant — pour son conjoint actuel et son ou ses conjoints antérieurs. (49) Pour les besoins des institutions hongroises, vérifier si le demandeur âgé de moins de 62 ans a élevé les enfants visés à la rubrique 12.1 durant au moins dix ans dans son ménage. E 202 intercalaire 1 CADRE 12 « ENFANTS » RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES (Remplir un intercalaire distinct pour chacun des enfants.) 1.

L’enfant visé à la ligne numéro … de la rubrique 12.1 exerce une activité professionnelle. n’exerce pas d’activité professionnelle. 1.1 Dans l’affirmative, indiquer: la nature de l’activité (salariée ou non salariée): … le montant des revenus (1): annuels hebdomadaires mensuels 2. L’enfant visé à la ligne numéro … de la rubrique 12.1 dispose d’autres sources de revenus. ne dispose pas d’autres sources de revenus. 2.1 Dans l’affirmative, préciser: la nature des revenus: prestations de sécurité sociale: montant: hebdomadaires mensuels annuels autres revenus (2): montant: hebdomadaires mensuels annuels 3.

Pour l’enfant visé à la ligne numéro … de la rubrique 12.1, la personne suivante: (nom de famille, prénom): … (adresse): … … a droit à des prestations ou allocations familiales du fait de l’exercice d’une activité professionnelle [article 79, paragraphe 3, du règlement (CEE) n° 1408/71] d’un montant de: … à partir du: … 3.1 Ces prestations ou allocations familiales sont dues par les institutions suivantes: (dénomination): … (adresse): … … (dénomination): … (adresse): … … 4. L’enfant visé à la ligne numéro … de la rubrique 12.1 est inapte au travail.

Un formulaire E 404 est joint. (1) Tout revenu doit être déclaré, à l’exception des indemnités de licenciement, des prestations familiales, des arriérés de salaire, des rentes viagères d’accident du travail ou de maladie professionnelle, des pensions de guerre ou d’invalidité accordées en réparation d’infirmités imputables au service militaire, des allocations pour l’aide d’une tierce personne et des indemnités de déplacement. (2) Revenus immobiliers ou mobiliers (dépôts bancaires ou postaux, comptes courants, effets publics, fonds d’investissement, actions, obligations, etc.).

E 202 intercalaire 2 PT CADRE 10 (rubrique 10.2) RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS PORTUGAISES À remplir lorsque le demandeur a déclaré avoir besoin de l’aide d’une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie quotidienne. 1. Identification de la tierce personne 1.1 Nom de famille: … Prénoms: … 1.2 Adresse (rue, numéro, code postal, localité et pays): … … 2. Information de l’institution d’instruction 2.1 2.2 Nous avons constaté que la personne susmentionnée est la tierce personne qui aide effectivement le demandeur à accomplir les actes ordinaires de la vie quotidienne (assurer son hygiène corporelle, se nourrir, se déplacer, etc.).

Il n’a pas été constaté que la tierce personne susmentionnée aidait effectivement le demandeur. 3. L’état du demandeur, entraînant le besoin d’une aide, a-t-il été causé par un tiers? Oui Non 4. Le demandeur bénéficie-t-il d’une allocation pour l’aide d’une tierce personne ou d’une prestation analogue? Oui Non 4.1 Dénomination et adresse de l’institution débitrice: … 4.2 Montant mensuel: … E 202 intercalaire 3 NO RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS NORVÉGIENNES 1. Le demandeur a demandé une bénéficie d’une prestation de base couvrant les dépenses supplémentaires liées à la maladie permanente prestation d’aide 2.

Le conjoint a demandé la pension de non-actif bénéficie de la pension de non-actif ne perçoit pas de pension de non-actif 3. Enfants Tous les enfants sont-ils à la charge du demandeur? Oui Non Dans la négative, préciser le nom de ceux qui ne le sont pas et le montant de leurs revenus annuels: … … Si les parents sont mariés: tous les enfants vivent-ils avec eux? Dans la négative, préciser le nom des enfants concernés: Si les parents ne sont pas mariés: tous les enfants vivent-ils avec eux? Oui Non Oui Non Dans l’affirmative, préciser pour l’autre parent: son nom de famille: … sa date de naissance: … ses revenus annuels (de toute nature, à préciser): … le nom des enfants concernés: … … 4.

Partenaire cohabitant Le demandeur a-t-il été marié au partenaire cohabitant? Oui Non Le demandeur a-t-il ou a-t-il eu des enfants du partenaire cohabitant? Oui Non E 202 intercalaire 4 CH RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS SUISSES 1. Renseignements concernant l’assuré Nom de famille (rubrique 2.1): … Prénoms (rubrique 2.3): … Date de naissance (rubrique 4.1): … 2. Si l’assuré est un ressortissant suisse, préciser son lieu d’origine: … et la date d’acquisition de la nationalité suisse: … 3. Renseignements concernant le lieu de résidence de l’assuré en Suisse Lieu: de (mois/année): à (mois/année):

Nature du titre de séjour: Joindre une copie des titres de séjour (attestations de résidence ou permis de séjour). 4. À remplir si l’assuré est ou a été marié 1er mariage: 2e mariage: 3e mariage: 4.1 célébré le: 4.2 dissous par divorce le: 4.3 Renseignements concernant le conjoint, l’ex-conjoint ou le conjoint décédé Nom de famille et prénoms: Nom de naissance: Date de naissance: Date de décès: 5. Renseignements concernant le lieu de résidence en Suisse des conjoint, ex-conjoint(s) ou conjoint(s) décédé(s) lorsqu’ils étaient mariés au défunt Nom de famille et prénoms:

Lieu de résidence: de (mois/année): à (mois/année): Nature du titre de séjour: Joindre une copie des titres de séjour (attestations de résidence ou permis de séjour). E 202 intercalaire 4 CH (suite) 6. À remplir pour les enfants de parents séparés ou divorcés Nom de famille: Prénoms: Date de naissance: Autorité parentale: au père à la mère conjointe à un tiers au père à la mère conjointe à un tiers au père à la mère conjointe à un tiers au père à la mère conjointe à un tiers au père à la mère conjointe à un tiers 7. L’assuré souhaite-t-il anticiper son droit à la rente? Oui Non Dans l’affirmative, de combien? D’un an De deux ans 8.

L’assuré souhaite-t-il ajourner le versement de sa rente? Oui Non E 202 intercalaire 5 PL RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS POLONAISES À remplir par le demandeur et à joindre au formulaire E 202. 1. Renseignements concernant le demandeur 1.1 Nom de famille: … 1.2 Nom de naissance: … 1.3 Prénom(s): … 1.4 Date de naissance: … 1.5 Numéro NIP: … 2. Pour l’établissement du montant de la pension ou de la rente de vieillesse relevant du régime général de l’assurance sociale, le requérant demande que les éléments suivants soient retenus comme assiette de calcul de la prestation:

Assiette moyenne de calcul des cotisations à l’assurance sociale ou à l’assurance vieillesse et invalidité en vertu de la réglementation polonaise, dans la période de dix années civiles consécutives sélectionnée parmi les vingt années civiles précédant immédiatement l’année d’introduction de la demande, à savoir de … à … (*). Assiette moyenne de calcul des cotisations à l’assurance sociale ou à l’assurance vieillesse et invalidité en vertu de la réglementation polonaise, dans la période de vingt années civiles précédant l’année d’introduction de la demande, sélectionnée dans la durée totale d’assurance (*).

Assiette moyenne de calcul des cotisations à l’assurance sociale ou à l’assurance vieillesse et invalidité en vertu de la réglementation polonaise, dans la période de dix années civiles consécutives précédant immédiatement l’année du début de l’affiliation à l’étranger, s’il n’y avait pas eu d’affiliation en Pologne au cours des vingt années civiles précédant immédiatement l’année d’introduction de la demande. Assiette de calcul du montant de la pension ou de la rente de vieillesse ou d’incapacité de travail perçue précédemment. Assiette de calcul du montant de la pension ou de la rente de vieillesse acceptée pour l’établissement de la prestation de préretraite.

3. À la date d’introduction de la demande, le requérant percevait-il des prestations pour maladie, rééducation ou tout autre versement de l’assurance sociale en raison de la période d’incapacité de travail? Oui Non Dans l’affirmative, préciser le terme de la période d’octroi des prestations perçues: … 4. Le demandeur est-il toujours actif? Oui Non Dans l’affirmative, préciser la date de cessation du travail: … 5. Pour établir le montant de la pension ou de la rente de vieillesse relevant du régime de l’assurance sociale des exploitants agricoles, préciser si le demandeur ou son conjoint est (co)propriétaire ou exploitant agricole.

Oui Non Dans l’affirmative, préciser la superficie cultivée (en hectares): … 6. Pour permettre l’instruction de la demande de pension ou de rente relevant du régime applicable à la police, préciser le nom de l’unité dans laquelle le demandeur a servi avant d’être radié des cadres de la police, la nature du service et la date de radiation des cadres: 7. Pour permettre la réévaluation du montant de la pension ou de la rente relevant du régime applicable à la police en raison de la reprise du travail du demandeur dans la police, les services de sûreté de l’État, l’agence de sécurité intérieure, les services de renseignement extérieur, les services de surveillance des frontières, les services de sécurité du gouvernement, le corps national des sapeurs pompiers ou l’administration pénitentiaire, où le demandeur a travaillé de façon permanente durant au moins douze mois, ce dernier demande: le maintien de l’assiette actuelle de calcul du montant de la pension ou de la rente de vieillesse. la prise en considération de la rémunération du dernier poste occupé (à compter du mois de la radiation des cadres) comme assiette de calcul du montant de la pension ou de la rente de vieillesse.

E 202 intercalaire 5 PL (suite) 8. Pour permettre l’instruction de la demande de pension ou de rente relevant du régime applicable à la police, le demandeur déclare bénéficier, pour la période du … au …, ne pas bénéficier d’une rémunération ou d’une prestation en espèces analogue perçue après la date de radiation des cadres. bénéficier ne pas bénéficier d’une pension ou d’une rente du régime général polonais, d’une pension ou d’une rente de juge ou de procureur en retraite, d’une pension ou d’une rente de survie de juge ou de procureur en retraite, d’une prestation de préretraite ou d’une prestation en espèces financée par le Fonds « chômage » .

Dans l’affirmative, préciser le numéro de la prestation, la date d’effet de celle-ci et la dénomination de l’institution débitrice: … cotiser ne pas cotiser à un fonds de pension ouvert. 9. Pour bénéficier d’une pension ou d’une rente relevant du régime applicable aux militaires, préciser le nom de l’unité dans laquelle l’ancien militaire de carrière a servi activement avant d’être radié des cadres des forces armées et la date de ladite radiation: Le demandeur déclare bénéficier d’une rémunération ou d’une prestation en espèces analogue perçue après la date de radiation des cadres:

Oui Non Dans l’affirmative, préciser pour quelle période (du – au/jour, mois, année): … Date Signature du demandeur (*) Pour les travailleurs salariés, joindre l’attestation portant les données relatives à l’assiette de calcul des cotisations à l’assurance sociale ou à l’assurance vieillesse ou invalidité ou l’attestation de rémunération délivrée par l’employeur ou le subrogé aux droits ainsi que la carte d’assurance sociale précisant le montant de la rémunération perçue. Les documents susmentionnés seront présentés en originaux ou à défaut en copies certifiées conformes par une institution d’assurance étrangère, un notaire ou un consul de la République de Pologne.

Pour les travailleurs non salariés, fournir le numéro de compte bancaire du cotisant. Si l’activité professionnelle était exercée avant l’instauration de l’assurance sociale obligatoire, fournir une attestation délivrée par une organisation professionnelle et sociale (par exemple la Chambre des métiers et négoces). E 202 intercalaire 6 CZ RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS TCHÈQUES Pour les besoins des institutions tchèques, remplir le tableau suivant pour les enfants visés à la rubrique 12.1: Prénom et nom de famille de l’enfant Jour, mois et année de naissance de l’enfant Prénom et nom de famille du père Prénom et nom de famille de la mère Période consacrée à l’éducation de l’enfant (du… au…) Si l’enfant est ou a été confié à la garde d’une autre personne ou institution, en indiquer les coordonnées et la période concernée (du… au…) E 202 intercalaire 7 LT RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS LITUANIENNES 1.

Série et numéro de l’attestation d’affiliation au régime national lituanien d’assurance sociale 2. La personne décédée servait-elle dans les forces armées en Lituanie ou dans l’ancienne URSS? Oui Non Dans l’affirmative, préciser si elle servait comme appelé ou comme rengagé volontaire 3. Garde d’enfants ou de personnes handicapées à domicile en Lituanie (à remplir uniquement si cette garde a débuté avant le 1er janvier 1995): 3.1 pour les mères — garde et éducation d’un enfant handicapé de moins de 16 ans? Oui Non 3.2 pour les membres de la famille — garde de personnes handicapées du groupe 1? Oui Non 4.

Le défunt a-t-il été: 4.1 prisonnier politique? Oui Non 4.2 déporté? Oui Non 4.3 résistant? Oui Non 4.4 déporté aux travaux forcés au-delà des frontières de l’ex-URSS? Oui Non 4.5 interné dans des ghettos, des camps de concentration ou d’autres lieux de détention forcée au cours de la Seconde Guerre mondiale? Oui Non E 202 intercalaire 8 BE RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS BELGES 1. Le conjoint décédé a-t-il étudié en Belgique l’année de son vingtième anniversaire ou les années suivantes? Oui Non Dans l’affirmative, période d’études: du … au… 2.

À remplir par les personnes mariées plus d’une fois: 1er mariage: Date: … Date de la séparation (*): … Dissolution: date du divorce: … Date du décès du conjoint: … Conjoint: NOM DE FAMILLE, prénom: … Date de naissance: … Nationalité: … 2e mariage: Date: … Date de la séparation (*): … Dissolution: date du divorce: … Date du décès du conjoint: … Conjoint: NOM DE FAMILLE, prénom: … Date de naissance: … Nationalité: … 3e mariage: Date: … Date de la séparation (*): … Dissolution: date du divorce: … Date du décès du conjoint: … Conjoint: NOM DE FAMILLE, prénom: … Date de naissance: … Nationalité: … 3.

À remplir par les personnes actuellement veuves ou divorcées: 1er mariage: le conjoint antérieur ou le conjoint décédé exerçait-il une activité professionnelle rémunérée en Belgique? Oui Non Dans l’affirmative, relevait-il du régime des travailleurs non salariés? travailleurs salariés? fonctionnaires? 2e mariage: le conjoint antérieur ou le conjoint décédé exerçait-il une activité professionnelle rémunérée en Belgique? Oui Non Dans l’affirmative, relevait-il du régime des travailleurs non salariés? travailleurs salariés? fonctionnaires? 3e mariage: le conjoint antérieur ou le conjoint décédé exerçait-il une activité professionnelle rémunérée en Belgique? Oui Non Dans l’affirmative, relevait-il du régime des travailleurs non salariés? travailleurs salariés? fonctionnaires? (*) La date de la séparation est celle à compter de laquelle les conjoints ne sont plus domiciliés à la même adresse.

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS LETTONES E 202 intercalaire 9 LV 1. L’assuré relève-t-il de l’une des catégories suivantes? Personnes présentant un handicap permanent (préciser la durée de la période de handicap …) Nains Personnes ayant été actives dans des conditions de travail reconnues comme dangereuses ou de nature particulièrement ardue Personnes ayant participé aux mesures destinées à corriger les conséquences de l’accident survenu à la centrale nucléaire de Tchernobyl ou ayant été évacuées des zones affectées par les radiations Personnes poursuivies pour délit politique Étudiants avant 1991 Personnes ayant eu avant 1991 la charge d’un invalide du groupe I, d’un enfant reconnu invalide depuis l’enfance, jusqu’à ce que ce dernier atteigne l’âge de 16 ans, ou d’une personne de plus de 80 ans 2.

Si l’assuré servait dans les forces armées en Lettonie ou dans l’ex-URSS avant 1996, préciser 2.1 la période: … 2.2 s’il servait comme appelé ou comme volontaire rengagé 3. Renseignements relatifs aux enfants de l’assuré si celui-ci a élevé cinq enfants ou plus ou un enfant reconnu invalide depuis l’enfance jusqu’à ce que ce(s) dernier(s) atteigne(nt) l’âge de 8 ans Enfants: Nom de famille Prénoms Date de naissance Période d’éducation Observations (*) 1. 2. 3. 4. 5. (*) Préciser si l’enfant est invalide ou décédé (date du décès) ou si l’enfant a été placé sous la garde d’une tierce personne ou d’une institution.

COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » aux pages 8 à 11 E 203 (1) Pays Numéro d’identification (2) (13) Institution concernée (le cas échéant, organisme de liaison) 1) 2) 3) 4) 5) INSTRUCTION D’UNE DEMANDE DE PENSION OU DE RENTE DE SURVIE Règlement (CEE) n° 1408/71: articles 44 à 51 bis; articles 78, 78 bis, 79 et 79 bis Règlement (CEE) n° 574/72: articles 36 à 38; articles 41 à 43; articles 45 à 47; article 49; article 90 (*); article 111 À remplir par l’institution d’instruction qui en transmettra un exemplaire à chacune des institutions par lesquelles le travailleur a été assuré (institutions concernées) ou à l’organisme de liaison.

1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou organisme de liaison) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (3): … … A. Renseignements concernant l’assuré décédé (3 bis) 2. 2.1 Nom de famille (4): … 2.2 Nom de naissance (4): … 2.3 Prénoms (5): … 2.4 Noms antérieurs (6): … 2.5 Sexe (7): … 2.6 Nom et prénoms du père (8): … 2.7 Nom de naissance et prénoms de la mère (8): … 2.8 État civil: célibataire divorcé (9) séparé depuis le: … (10) depuis le: … (10) marié remarié (9) veuf depuis le: … (10) depuis le: … (10) depuis le: … (10) cohabitant depuis le: … (11) Les cohabitants vivaient-ils ensemble au moment du décès? (60) 3.

Nationalité (12) (13): … (*) L’article 90 du règlement (CEE) n° 574/72 n’est pas applicable aux Pays-Bas. E 203 4. Naissance 4.1 Date (14): … 4.2 Localité (15): … 4.3 Province ou département (16): … 4.4 Pays (17): … 5. Dernière adresse de l’assuré décédé (3) (18) … … 6. 6.1 Numéro d’immatriculation auprès de l’institution d’affiliation: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 7. À la date de son décès, l’assuré exerçait une activité professionnelle (18 bis). n’exerçait plus d’activité professionnelle (18 bis). 8.

8.1 Date et lieu du décès: … 8.2 Le décès (19) est présumé n’est pas présumé être la suite d’un accident du travail (20) ou d’une maladie professionnelle. 8.3 Le décès (21) est présumé n’est pas présumé avoir été causé par un tiers responsable. avoir été causé par le demandeur (60). 8.4 Le décès (22) est présumé n’est pas présumé 8.5 En cas d’absence: être la suite d’un accident de la route (assurance RC automobile obligatoire) (22). date depuis laquelle on est sans nouvelles (22 bis): … date de la mort officiellement présumée (23) (24): … 9. 9.1 À la date de son mariage, l’assuré (25) était n’était pas titulaire d’une pension ou d’une rente du régime des travailleurs salariés travailleurs non salariés fonctionnaires (25 bis) 9.2 À la date de son décès, l’assuré était n’était pas titulaire d’une pension ou d’une rente du régime travailleurs salariés travailleurs non salariés fonctionnaires (25 bis) général 9.3 À la date de son décès, le défunt (travailleur salarié) était n’était pas affilié à l’assurance survivant (26).

Dans l’affirmative, indiquer 9.4 la nature de la pension ou de la rente: … E 203 9.6 l’institution débitrice: … 9.8 le cas échéant, la date de cessation ou de suppression de la pension ou de la rente: … 9.9 La prestation visée à la rubrique 9.4 résulte (26): 9.5 le numéro de la pension ou de la rente: … 9.7 la date d’effet: … des périodes d’assurance accomplies par le demandeur: voir E 205. des périodes d’assurance accomplies par son ex-conjoint: voir E 205. 10. L’assuré décédé avait demandé n’avait pas demandé qu’il soit sursis à la liquidation d’une pension ou d’une rente de vieillesse à laquelle il aurait eu droit.

(Dans l’affirmative, indiquer le pays: ) 10.1 L’assuré décédé Le conjoint avait demandé avait obtenu un remboursement de cotisations. un transfert de cotisations. un montant forfaitaire de l’assurance du conjoint décédé. B. Renseignements concernant les ayants droit (29) 11. Veuve Veuf Autres ayants droit à l’exception des enfants (27) (28) 11.1 Nom de famille (4) (61): … 11.2 Prénoms: … Noms antérieurs: … Lieu de naissance (15): … 11.3 Date de naissance: … Nationalité (2) (12) (13): … 11.4 Adresse (3) (30): … … 11.5 Identification bancaire ou adresse pour le paiement direct: … Nom du bénéficiaire à la banque: … Dénomination de la banque: … Adresse de la banque: … Code bancaire (BIC/SWIFT): … Numéro de compte bancaire (code IBAN): … 11.6 Numéro d’identification fiscale (31):

Code du district fiscal: Numéro d’assurance (2) (32): … E 203 11.7 Date du mariage avec l’assuré décédé: … 11.8 Le demandeur vivait-il sous le même toit avec le conjoint ou le partenaire? Oui Non depuis le: … depuis le: … 11.9 Les conjoints ont ou ont-ils eu un enfant ensemble (enfant naturel ou adopté) (33)? Oui Non 11.10 Dans l’affirmative, date de la séparation de corps (34): … du divorce: … 11.11 Dans l’affirmative, date du remariage: … 11.12 Nom(s) de famille et prénoms du ou des autres conjoints (35): … 11.13 Le conjoint survivant (la veuve ou le veuf) vit-il maritalement avec une autre personne (11)? Oui Non Réponse inconnue 11.14 Lien (de parenté ou autre) et état civil (pour les ayants droit autres que la veuve ou le veuf):

12. La personne indiquée au cadre 11 12.1 exerce n’exerce pas une activité salariée. 12.1 bis exerce n’exerce pas une activité relevant d’un régime spécial pour fonctionnaires (35 bis). 12.2 exerce n’exerce pas une activité non salariée. 12.3 déclare n’avoir aucun revenu (36). 12.4 Dans l’affirmative, indiquer le montant du revenu annuel (37) … en … 12.5 La personne indiquée au cadre 11 12.6 était n’était pas à la charge de l’assuré décédé (38). 12.7 est atteinte n’est pas atteinte d’une incapacité de travail permanente. d’une incapacité de travail temporaire de plus de 3 mois (39).

12.8 a besoin (40) n’a pas besoin de l’assistance d’une tierce personne (41). 12.9 La personne indiquée au cadre 11 a demandé les prestations suivantes: bénéficie des prestations suivantes: Allocation couvrant les dépenses supplémentaires liées à la maladie permanente Allocation d’aide Allocation d’études pour veuves et veufs Allocation couvrant les dépenses de garde d’enfants liée au travail exercé ou à la formation suivie par la veuve ou le veuf E 203 bénéficie d’une pension ou d’une rente du … au … ne bénéficie pas d’une pension ou d’une rente. peut prétendre à une pension ou à une rente (de survivant).

12.11 Nature de la pension ou de la rente (42): … 12.12 Numéro de la pension ou de la rente: … 12.13 Montant à la date d’introduction de la demande: … 12.14 Institution débitrice: … 12.16 La veuve/le veuf (44) élève un enfant n’élève pas d’enfant Oui Non 12.17 Institution débitrice: … 12.18 Date présumée de l’accouchement, si la personne indiquée au cadre 11 est enceinte: … 12.19 La personne indiquée au cadre 11 a-t-elle droit aux prestations en nature de l’assurance maladie au titre de la législation appliquée par l’institution d’instruction? Oui Non À déterminer 12.15 La personne indiquée au cadre 11 (43) 12.10 La personne indiquée au cadre 11 a droit à une pension ou à une rente de survie au titre de l’assurance accidents du travail ou maladies professionnelles, à charge de l’institution suivante: dénomination de l’institution: … numéro de la pension ou de la rente: … pour lequel elle/il perçoit des allocations familiales ou une pension ou une rente d’orphelin:

13. 13.1 Autres ressources de la veuve/du veuf (45): aucune 13.2 Autres: Nature: … Montant (46): … en … Nature: … Montant (46): … en … E 203 14. Renseignements complémentaires pour l’application des règles de cumul 14.1 Si des prestations de même nature sont accordées par l’institution ou les institutions concernées, la pension ou la rente calculée par l’institution d’instruction peut être réduite. Oui Non À déterminer 14.2 La pension ou la rente calculée par l’institution d’instruction peut être réduite Oui Non À déterminer en raison de la prise en compte d’une ou de plusieurs prestations visées à la rubrique 12 12 … 12 … 12 … 12 … en raison d’un revenu autre que celui de prestations visées à la rubrique 12 revenu d’une activité salariée/non salariée autre revenu … (47) 14.3 L’institution concernée est priée de préciser le montant de la pension ou de la rente qui résulte d’une assurance volontaire (point 6.7 du formulaire E 210) Oui Non 14.4 La prestation due par l’institution d’instruction résulte (en tout ou partie) d’une assurance volontaire Oui Non 15.

Enfants (13) (48) (49) 15.1 Nom de famille (4): Prénoms: Nationalité: Lieu et date de naissance, de mariage ou de décès (50): Lien de parenté (enfant adoptif) (51): 1. 2. 3. 4. 5. 15.2 Est compétente pour l’octroi des prestations en vertu de l’article 78 du règlement (CEE) n° 1408/71: l’institution d’instruction l’institution désignée ci-après: … 15.3 L’institution d’instruction, pour les enfants indiqués aux lignes n° … de la rubrique 15.1, accorde des prestations jusqu’au … compris. Montant de la pension ou de la rente d’orphelin et des allocations familiales par enfant … (52). n’accorde pas de prestations pour les enfants indiqués aux lignes n° … de la rubrique 15.1 (53). n’a pas encore pris de décision en ce qui concerne le droit aux prestations.

15.4 Adresse (3) (54): … … 15.5 Observations (55) (56) (57) (57 bis): … … E 203 C. Renseignements divers 16. Date d’introduction de la présente demande: … Date d’effet de la pension ou de la rente dans le pays de l’institution d’instruction: … Le requérant a demandé le paiement (58) direct dans le pays de résidence. à un représentant dans le pays d’origine. Renseignement complémentaire pour les besoins des institutions finlandaises: le demandeur souhaite se voir notifier la décision en finnois en suédois 17. L’institution d’instruction verse des ne verse pas de prestations à titre provisionnel en vertu de l’article 45, paragraphe 1, du règlement (CEE) n° 574/72.

17.1 Dans la négative, les institutions concernées sont priées de vérifier s’il est possible de verser des prestations à titre provisionnel en vertu de l’article 45, paragraphe 2, du règlement (CEE) n° 574/72. 18. Il y a lieu Il n’y a pas lieu de procéder à des retenues en vue d’une compensation conformément à l’article 111 du règlement (CEE) n° 574/72. 18.1 Les éventuels arriérés de pension peuvent ne peuvent pas être payés directement au bénéficiaire. 19. 19.1 Formulaires joints: E 205 E 207 (59) E 213 19.2 Formulaires demandés: E 205 E 210 décision arriérés E 213 Observations: … … 20.

Institution d’instruction 20.1 Dénomination: … … 20.2 Adresse (3): … … 20.3 Cachet 20.4 Date: … 20.5 Signature: E 203 INSTRUCTIONS NOTES Le formulaire doit être dactylographié ou complété en caractères d ' imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de onze pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: BE = Belgique; CZ = République tchèque; DK = Danemark; DE = Allemagne; EE = Estonie; GR = Grèce; ES = Espagne;

FR = France; IE = Irlande; IT = Italie; CY = Chypre; LV = Lettonie; LT = Lituanie; LU = Luxembourg; HU = Hongrie; MT = Malte; NL = Pays-Bas; AT = Autriche; PL = Pologne; PT = Portugal; SI = Slovénie; SK = Slovaquie; FI = Finlande; SE = Suède; UK = Royaume-Uni; IS = Islande; LI = Liechtenstein; NO = Norvège; CH = Suisse. (2) Si le formulaire est adressé à une institution tchèque, indiquer le numéro de naissance; à une institution chypriote, le numéro d’identification national pour les ressortissants chypriotes et le numéro du certificat d’enregistrement d’étranger (ARC) pour les ressortissants non chypriotes; à une institution danoise, le numéro CPR; à une institution finlandaise, le numéro du registre de la population; à une institution suédoise, le numéro personnel (personnummer); à une institution islandaise, le numéro d’identification personnel (kennitala); à une institution du Liechtenstein, le numéro d’assuré AHV, à une institution lituanienne, le numéro d’identification personnel; à une institution lettone, le numéro d’identité; à une institution maltaise, le numéro de carte d’identité pour les ressortissants maltais et le numéro de sécurité sociale maltaise pour les ressortissants non maltais; à une institution norvégienne, le numéro d’identification personnel (fødselsnummer); à une institution belge, le numéro national de sécurité sociale (NISS); à une institution allemande du régime général des pensions, le numéro d’assuré (VSNR) et à une institution du régime des fonctionnaires, le numéro d’identification personnelle (PRS-Kenn-Nr.); à une institution autrichienne, le numéro d’assuré autrichien (VSNR); à une institution polonaise, le numéro de référence du dossier de pension pour les personnes qui ont introduit une demande de pension ou de rente ou établi leur droit à pension auprès du système de sécurité sociale polonais, les numéros PESEL et NIP ou NKP (numéro NKP pour un assujetti à l’assurance sociale des exploitants agricoles) pour les personnes qui introduisent une demande de pension ou de rente polonaise pour la première fois ou, à défaut d’un tel numéro, les série et numéro de la carte d’identité ou du passeport; à une institution portugaise, indiquer le numéro d’affilié au régime général d’assurance et, le cas échéant, si l’intéressé a été affilié au régime de sécurité sociale des fonctionnaires au Portugal; à une institution slovaque, le numéro de naissance; à une institution slovène, le numéro de référence du dossier s’il est connu, auquel cas le numéro visé à la note n° 13 est négligé; à une institution suisse, le numéro d’assuré AVS/AI (AHV/IV).

(3) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3 bis) Pour l’Allemagne et l’Autriche, la notion d’ « assuré » recouvre tant les assurés affiliés au régime général que les fonctionnaires et assimilés relevant d’un régime spécial de la sécurité sociale. La notion de « pension » englobe également les pensions ou les rentes versées aux fonctionnaires. Pour la Pologne, la notion d’ « assuré » recouvre également les affiliés à des régimes spéciaux. (4) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le « nom de naissance » doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « Idem » .

Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Si le formulaire est rempli par une institution néerlandaise et que l’assuré ou l’ayant droit est une femme mariée ou qui a été mariée, indiquer, comme nom de famille, celui du mari actuel ou du dernier mari et, comme nom de naissance, le nom de jeune fille de l’intéressée. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport.

(5) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (6) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (7) Indiquer « M » pour masculin et « F » pour féminin. (8) Ce renseignement est requis lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être adressé à une institution française grecque ou hongroise, indépendamment de la nationalité du travailleur.

Pour les besoins des institutions polonaises, pour l’instruction d’une demande de pension ou de rente de survie relevant d’un régime spécial. (9) À remplir dans la mesure du possible si le formulaire est adressé à une institution allemande, belge, française, hongroise, italienne, lituanienne, luxembourgeoise, néerlandaise, polonaise, slovaque, autrichienne, portugaise, suédoise, du Liechtenstein, finlandaise ou norvégienne. (10) Pour les besoins des institutions belges, hongroises, lituaniennes, polonaises, slovaques, néerlandaises, suédoises, britanniques, finlandaises et du Liechtenstein, préciser aussi la date à côté de la case correspondante.

(11) Ce renseignement est basé sur une déclaration de l’intéressé. Pour les besoins des institutions norvégiennes, remplir aussi un formulaire E 203/intercalaire 5. Pour les Pays-Bas, il est à noter que, conformément à la loi portant régime général des pensions de survie (Algemene Nabestaandenwet), les personnes suivantes sont également considérées comme « mariées » ou comme « conjoints » : les personnes célibataires, de même sexe ou non, qui cohabitent de façon durable, sauf si elles sont unies par les liens du sang au premier degré. Par « ménage commun » , on entend le ménage formé par deux personnes qui partagent les charges du logement commun, chacune contribuant aux frais du ménage ou pourvoyant d’une autre façon à l’entretien de l’autre.

Pour la Lituanie, cocher cette case si le demandeur est un conjoint de jure. Au regard de la législation finlandaise, les personnes de même sexe vivant sous le régime d’un partenariat enregistré sont considérées comme « mariées » . Ce renseignement doit également être fourni aux institutions hongroises. (12) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. (13) Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, si ce numéro existe, même s’il est périmé.

À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais. Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). Si le formulaire est adressé à une institution norvégienne, indiquer le numéro du registre de la population au point 11.3. (14) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921).

(15) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune et pour les localités néerlandaises, le nom de la municipalité. E 203 (16) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance (par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance, Nord, associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, 59.

L’information portée sera donc « Nord 59 » ). Pour les personnes nées en Espagne, indiquer seulement la province. (17) Code du pays de naissance de l’assuré (selon la norme ISO 3166-1). (18) Si le formulaire est adressé à une institution danoise, finlandaise, islandaise, lettone, polonaise ou norvégienne, indiquer la dernière adresse de l’assuré décédé dans le pays correspondant dans le cadre ci-après. Adresse (3): … … (18 bis) Pour la Pologne, la notion d’ « activité professionnelle » désigne également toute activité d’une personne relevant d’un régime spécial.

(19) À remplir si le formulaire est adressé à une institution belge, chypriote, allemande, grecque, polonaise, slovaque, espagnole, irlandaise, italienne, luxembourgeoise, autrichienne, portugaise, britannique, finlandaise, islandaise ou norvégienne. (20) Pour les besoins des institutions belges, chypriotes, luxembourgeoises et suisses, cocher la première case pour tout accident, de quelque nature qu’il soit. (21) À remplir si le formulaire est adressé à une institution tchèque, slovaque, suisse, allemande, grecque, espagnole, luxembourgeoise, autrichienne, portugaise ou du Liechtenstein.

(22) À remplir si le formulaire est adressé à une institution finlandaise. (22 bis) Pour les besoins des institutions polonaises, pour l’instruction d’une demande de pension ou de rente de survie à liquider au survivant d’un officier de police ou d’un militaire disparu. Joindre un document confirmant la disparition. (23) Si le formulaire est adressé à une institution grecque, française, finlandaise ou suédoise, indiquer la date de déclaration de la disparition aux autorités de police. Si le formulaire est adressé à une institution lettone ou lituanienne, indiquer la date du jugement de déclaration d’absence.

(24) Pour les besoins des institutions espagnoles, finlandaises, suédoises et du Liechtenstein, indiquer aussi les circonstances de la disparition. (25) À remplir si le formulaire est adressé à une institution grecque, française, hongroise, luxembourgeoise ou autrichienne. (25 bis) Pour la Pologne, la notion de « pension relevant du régime des fonctionnaires » désigne les prestations relevant des régimes spéciaux. (26) Ce renseignement est requis par les institutions hongroises et néerlandaises. (27) S’il y a plusieurs personnes à indiquer au cadre 11, intercaler une ou plusieurs pages 3 supplémentaires, les cadres 11 et 12 devant être remplis pour chacune de ces personnes.

À ce propos, il est signalé qu’aux Pays-Bas, les veuves et les femmes divorcées ou séparées peuvent avoir droit à une pension ou à une rente de veuve si elles sont âgées de moins de 65 ans. Les veuves et les femmes divorcées ou séparées de plus de 65 ans peuvent avoir droit à une pension ou à une rente de vieillesse. Dans ces cas, un formulaire E 202 doit être établi au nom de la femme concernée. Au Portugal, la pension de survie est due aux ascendants s’ils étaient à charge de l’assuré décédé, si aucun autre membre de sa famille (conjoint, ex-conjoint et descendants) n’y a droit.

Au Liechtenstein, la veuve et l’épouse divorcée ou séparée peuvent avoir droit à une pension ou à une rente de veuve si elles sont âgées de moins de 62 ans. Ce droit cesse au remariage. La veuve et les épouses divorcées ou séparées de plus de 62 ans peuvent prétendre à une pension ou à une rente de vieillesse. Dans ce cas, un formulaire E 202 doit être établi au nom de la femme concernée. En Norvège, les conjoints séparés ou divorcés peuvent avoir droit à une pension ou à une rente de survie. En Slovénie, les ayants droit à une pension ou à une rente de survie ou de veuve/veuf peuvent être les parents et les parents adoptifs de l’assuré décédé (s’ils étaient à la charge de ce dernier), ses frères et sœurs (s’ils étaient à la charge de l’assuré jusqu’à son décès et s’ils ne disposent pas de leur propre moyen de subsistance) et le conjoint divorcé (s’il a bénéficié de la pension alimentaire jusqu’au décès de l’assuré).

En Estonie, la notion d’ « ayants droit à une pension ou à une rente de survie » est élargie aux parents, frères et sœurs, conjoints divorcés, parents ou tuteurs d’un enfant dont l’assuré décédé était soutien de famille, aux enfants adoptifs ou beaux-enfants, aux parents adoptifs ou beaux-parents . En Lettonie, la notion d’ « ayants droit » recouvre les enfants, les beaux-enfants à charge, les frères et sœurs ou les petits-enfants. En Pologne, les conjoints séparés ou divorcés peuvent également avoir droit à une pension ou à une rente de survie s’ils avaient droit à une pension alimentaire sur la base d’une ordonnance du tribunal ou d’un arrangement en justice.

Il en va de même pour les parents (y compris les beaux-parents). (28) Pour les besoins des institutions italiennes, remplir aussi un formulaire E 203/intercalaire 1. Pour les besoins des institutions suédoises, remplir aussi un formualire E 203/intercalaire 6. Pour les besoins des institutions lituaniennes, remplir aussi un formulaire E 203/intercalaire 7. Pour les besoins des institutions suisses, remplir un formualire E 203/intercalaire 10. Pour les besoins des institutions polonaises, remplir un formulaire E 203/ intercalaire 11. Pour les besoins des institutions finlandaises, remplir un formulaire E 203/intercalaire 13.

(29) Si le formulaire est adressé à une institution allemande, autrichienne, polonaise, lettone, du Liechtenstein, finlandaise ou suisse, indiquer — le cas échéant — l’adresse du représentant légal (administrateur légal, tuteur, curateur, etc.) dans le cadre ci-après. Adresse (3): … … (30) Si le formulaire est adressé à une institution tchèque, danoise, finlandaise, islandaise, lettone ou norvégienne, indiquer la dernière adresse du demandeur dans le pays correspondant dans le cadre ci-après. Adresse (3): … … (31) À remplir uniquement si le formulaire est adressé à une institution portugaise ou slovène.

(32) Pour les besoins des institutions néerlandaises, indiquer le numéro Sofi s’il est connu. Pour les besoins des institutions belges, indiquer le numéro national de sécurité sociale (NISS). (33) À remplir si le formulaire est adressé à des institutions finlandaises ou suédoises. (34) Pour les besoins des institutions espagnoles et suédoises, indiquer s’il s’agit d’une séparation de fait ou de droit. (35) Pour les besoins des institutions suisses ou du Liechtenstein, indiquer aussi la date de naissance du conjoint. (35 bis) Pour la Pologne, la notion d’ « activité relevant d ' un régime spécial pour fonctionnaires » désigne toute activité d’une personne relevant d’un régime spécial.

(36) À remplir si le formulaire est adressé à une institution italienne, polonaise, néerlandaise ou grecque. En Italie, le logement du demandeur, les prestations familiales, les prestations en espèces de l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles et les prestations de pure assistance ne sont pas considérés comme des revenus. E 203 (37) À remplir si le formulaire est adressé à une institution belge, danoise, portugaise, espagnole, française, italienne, luxembourgeoise, néerlandaise, finlandaise, suédoise, islandaise ou norvégienne. Pour les besoins des institutions italiennes, indiquer tous les revenus à l’exception du logement du demandeur, des prestations familiales, des prestations en espèces de l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles et des prestations de pure assistance.

(38) À remplir si le formulaire est adressé à une institution allemande, grecque, française, italienne, lettone, luxembourgeoise, néerlandaise, autrichienne, portugaise, slovène, finlandaise, suédoise ou islandaise. (39) À remplir si le formulaire est adressé à une institution belge, hongroise, polonaise, néerlandaise ou suédoise (joindre un formulaire E 213). (40) Pour les besoins des institutions portugaises, remplir aussi un formulaire E 203/intercalaire 3. Pour les besoins des institutions slovènes, remplir également un formulaire E 213. (41) À remplir si le formulaire est adressé à une institution grecque, française, irlandaise, néerlandaise, autrichienne ou britannique.

(42) Si le formulaire est adressé à une institution belge, hongroise, polonaise, allemande, espagnole, française, italienne, néerlandaise, autrichienne, portugaise ou finlandaise, préciser s’il s’agit d’une pension ou d’une rente personnelle ou de survie. Pour les besoins des institutions maltaises, détailler toutes les prestations de pension ou de rente du régime complémentaire versées ou dont le versement est attendu. Le montant payé doit correspondre à celui qui est mentionné initialement dans la décision de liquidation de la pension ou de la rente. (43) À remplir si le formulaire est adressé à une institution belge, allemande, luxembourgeoise, autrichienne, portugaise ou finlandaise.

(44) À remplir si le formulaire est adressé à une institution belge, tchèque, hongroise, polonaise, slovaque, allemande, française, italienne, luxembourgeoise, néerlandaise, autrichienne, finlandaise, suédoise, islandaise ou norvégienne. (45) Pour les besoins des institutions finlandaises, indiquer les revenus d’intérêts et de dividendes et les revenus locatifs. (46) À remplir si le formulaire est adressé à une institution danoise, espagnole, luxembourgeoise, néerlandaise, autrichienne, islandaise ou norvégienne (montant annuel), française (montant trimestriel) ou italienne (montant mensuel).

(47) Indiquer la nature du revenu pris en considération par l’institution d’instruction pour l’application de ses règles de cumul. (48) À remplir si le formulaire est adressé à une institution danoise, allemande, grecque, hongroise, espagnole, française, irlandaise, italienne, luxembourgeoise, néerlandaise, autrichienne, portugaise, finlandaise, suédoise, britannique, islandaise, du Liechtenstein, polonaise, slovaque, slovène ou suisse. Si le formulaire est adressé à une institution portugaise, indiquer le nom de tous les beaux-enfants pour lesquels l’assuré décédé était soumis à l’obligation d’aliment ainsi que celui de tous les petits-enfants.

Si le formulaire est adressé à une institution lettone ou slovène, indiquer le nom de tous les beaux-enfants, des petits-enfants et des autres enfants orphelins à la charge de l’assuré décédé. Pour les besoins des institutions italiennes, remplir aussi le formulaire E 203/intercalaire 2 si l’ayant droit est un enfant unique. Si le formulaire est adressé à une institution espagnole, le formulaire E 203/intercalaire 2 doit aussi être complété. Si le formulaire est adressé à une institution lituanienne, le formulaire E 203/intercalaire 7 doit aussi être complété. Si le formulaire est adressé à une institution tchèque, remplir aussi le formulaire E 203/intercalaire 8.

Pour les besoins des institutions suisses, remplir aussi le formulaire E 203/intercalaire 10. Pour les besoins des institutions polonaises, remplir aussi le formulaire E 203/intercalaire 11. (49) Pour les besoins des institutions norvégiennes, indiquer uniquement les enfants de l’assuré décédé. Pour les besoins des institutions maltaises, fournir uniquement les renseignements relatifs aux enfants de moins de 18 ans dont les parents sont l’assuré décédé et son conjoint survivant. (50) Indiquer au moyen des symboles suivants la date de l’événement: * naissance, °° mariage, † décès.

Si le formulaire est adressé à une institution finlandaise, hongroise ou slovaque, indiquer le numéro du registre de la population. (51) Si le formulaire est adressé à une institution finlandaise, préciser si l’enfant concerné est celui de l’assuré décédé et de son conjoint survivant ou celui du seul conjoint survivant ou du seul assuré décédé. Indiquer aussi si le conjoint survivant élève l’enfant, et la nationalité de ce dernier en cas d’adoption. (52) À indiquer à compter de la date du décès du parent, en mentionnant toute modification ultérieure des montants. (53) Si le formulaire est adressé à une institution allemande, italienne ou polonaise, remplir aussi le formulaire E 203/intercalaire 2.

Si le formulaire est adressé à une institution portugaise ou slovaque, remplir aussi le formulaire E 203/intercalaire 4. (54) Indiquer l’adresse commune. Si l’un des enfants réside à une adresse différente, l’indiquer dans le cadre ci-après: Adresse (3): … (55) Indiquer si l’enfant est marié, invalide, décédé (date du décès), apprenti ou s’il poursuit des études. Pour les besoins des institutions portugaises, si l’enfant est invalide et a besoin de l’assistance d’une tierce personne, remplir le formulaire E 203/intercalaire 3. Pour les besoins des institutions du Liechtenstein et suisses, joindre une attestation du centre d’apprentissage ou d’études pour chaque enfant de 18 à 25 ans apprenti ou encore aux études.

Pour les besoins des institutions tchèques, joindre une copie d’une attestation de poursuite d’études, d’apprentissage et/ou de formation professionnelle pour chaque enfant de 15 à 26 ans, apprenti ou étudiant. Pour les besoins des institutions slovènes, joindre une attestation du centre d’apprentissage ou d’études pour chaque enfant de 15 à 26 ans, apprenti ou étudiant régulier. Pour les besoins des institutions slovaques, joindre une attestation du centre de formation ou d’études pour chaque enfant âgé de 16 à 26 ans. Pour les besoins des institutions polonaises, joindre une attestation scolaire pour chaque enfant âgé de 16 à 25 ans, élève ou étudiant.

Pour les besoins des institutions hongroises, joindre une attestation de poursuite d’études, d’apprentissage et/ou de formation professionnelle pour chaque enfant de 16 à 25 ans, apprenti ou étudiant. Indiquer si l’enfant est marié, invalide, décédé (date du décès) ou s’il poursuit des études. Pour les besoins des institutions chypriotes, joindre une attestation de poursuite d’études à temps plein pour chaque étudiante de 16 à 23 ans et pour chaque étudiant de 16 à 25 ans. (56) Pour les besoins des institutions hongroises, slovaques, espagnoles et norvégiennes, indiquer si les enfants sont à la charge de l’assuré et, si l’un d’eux est invalide, s’il bénéficie d’une pension ou d’une rente d’invalidité à titre personnel.

Pour les besoins des institutions finlandaises, indiquer si l’enfant ou les enfants vivent sous le même toit que l’assuré. Dans la négative, indiquer la date à laquelle ils ont quitté ce ménage. (57) Pour les besoins des institutions hongroises, portugaises et norvégiennes, si les enfants n’ont pas tous le même représentant légal, l’indiquer dans le cadre ci-après. Pour les besoins des institutions finlandaises, indiquer dans le cadre ci-après les nom, date de naissance et adresse du représentant légal des enfants. Enfant: Nom de famille: … Prénoms: … Représentant légal:

Nom de famille: … Prénoms: … Adresse (3): … E 203 (57 bis) Pour les besoins des institutions lettones, indiquer si l’autre parent de l’enfant est également décédé: Oui Non Dans l’affirmative, fournir les renseignements suivants: nom de famille: … prénoms: … noms antérieurs: … sexe: … numéro d’identité: … nationalité: … date de naissance: … date du décès: … (58) À remplir pour les besoins des institutions italiennes et grecques. (59) Si le formulaire est adressé à une institution du Liechtenstein, joindre un formulaire E 207 pour l’assuré décédé, pour ses conjoints successifs.

(60) Ce renseignement est requis si le formulaire est adressé à une institution chypriote, hongroise ou finlandaise. (61) Pour les besoins des institutions hongroises, indiquer également le nom de naissance et les prénoms de la mère du demandeur: Mère du demandeur: nom de famille: … prénom: … E 203 intercalaire 1 IT CADRE 11 « AYANTS DROIT AUTRES QUE LES ENFANTS » RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS ITALIENNES À remplir lorsque la demande de pension est présentée à l’étranger par le parent survivant, par un frère célibataire ou une sœur célibataire du travailleur décédé.

1. Si le demandeur est le parent survivant, préciser si le travailleur décédé a comme survivant(s) son conjoint: Oui Non ses enfants: Oui Non 2. Si le demandeur est un frère ou une sœur du travailleur décédé, préciser si celui-ci a comme survivant(s) son conjoint: Oui Non ses enfants: Oui Non ses parents: Oui Non E 203 intercalaire 2 CADRE 15 « ENFANTS » RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES (Remplir un intercalaire distinct pour chacun des enfants.) 1. L’enfant visé à la ligne n° … de la rubrique 15.1 exerce une activité professionnelle. n’exerce pas d’activité professionnelle.

1.1 Dans l’affirmative, indiquer: la nature de l’activité (salariée ou non salariée): le montant des revenus (1) hebdomadaires mensuels annuels 2. L’enfant visé à la ligne n°… de la rubrique 15.1 dispose d’autres sources de revenus. ne dispose pas d’autres sources de revenus. 2.1 Dans l’affirmative, préciser: la nature des revenus: prestations de sécurité sociale: Montant hebdomadaire mensuel annuel autres revenus (2): Montant hebdomadaire mensuel annuel 3. Pour l’enfant visé à la ligne n° … de la rubrique 15.1, la personne suivante: (nom de famille, prénoms): … (adresse): … … a droit à des prestations ou allocations familiales du fait de l’exercice d’une activité professionnelle [article 79, paragraphe 3, du règlement (CEE) n° 1408/71] d’un montant de: … à partir du: … 3.1 Ces prestations ou allocations familiales sont dues par les institutions suivantes:

(dénomination): … (adresse): … … (dénomination): … (adresse): … … 4. L’enfant visé à la ligne n° … de la rubrique 15.1 est inapte au travail. Un formulaire E 404 est joint. (1) Tout revenu doit être déclaré, à l’exception des indemnités de licenciement, des prestations familiales, des arriérés de salaire, des rentes viagères d’accident du travail ou de maladie professionnelle, des pensions de guerre ou d’invalidité accordées en réparation d’infirmités imputables au service militaire, des allocations pour l’aide d’une tierce personne et des indemnités de déplacement.

(2) Revenus immobiliers ou mobiliers (dépôts bancaires ou postaux, comptes courants, effets publics, fonds d’investissement, actions, obligations, etc.). E 203 intercalaire 3 PT CADRE 12 (rubrique 12.8) RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS PORTUGAISES À remplir lorsque le demandeur a déclaré avoir besoin de l’aide d’une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie quotidienne. 1. Identification de la tierce personne 1.1 Nom de famille: … Prénoms: … 1.2 Adresse (rue, numéro, code postal, localité et pays): … … 2. Information de l’institution d’instruction 2.1 Nous avons constaté que la personne susmentionnée est la tierce personne qui aide effectivement le demandeur à accomplir les actes ordinaires de la vie quotidienne (soins d’hygiène personnelle, nourriture, locomotion, etc.).

2.2 L’aide effective de la tierce personne susmentionnée au requérant n’a pas été constatée. 3. Le fait d’avoir besoin d’une aide pour accomplir les actes de la vie quotidienne correspond-il à un état du requérant résultant de l’action d’un tiers responsable? Oui Non 4. Le demandeur bénéficie-t-il d’une allocation pour l’aide d’une tierce personne ou d’une prestation analogue? Oui Non 4.1 Dénomination et adresse de l’institution débitrice: … 4.2 Montant mensuel: … E 203 intercalaire 4 PT-SK CADRE 15 « ENFANTS » RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS PORTUGAISES ET SLOVAQUES Les enfants désignés à la rubrique 15.1 sont dans la situation suivante:

1. poursuite d’études: pour chaque enfant, préciser si l’établissement fréquenté est un collège, un lycée ou une institution d’enseignement supérieur ou si les études poursuivies entrent dans le cadre d’un diplôme de licence, de master ou de doctorat: 2. en formation professionnelle: pour chaque enfant, préciser le niveau d’éducation scolaire (collège, lycée ou enseignement supérieur) requis pour y accéder et, le cas échéant, le revenu mensuel perçu: 3. exercice d’une activité professionnelle: pour chaque enfant, préciser le revenu mensuel perçu: 4. incapacité de travail: pour chaque enfant, préciser si des prestations de sécurité sociale sont servies en raison de l’incapacité de l’enfant à travailler, la nature du handicap et le montant mensuel perçu:

E 203 intercalaire 5 NO RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS NORVÉGIENNES 1. À remplir si le demandeur n’était pas marié à l’assuré au moment du décès de ce dernier: 1.1 Le demandeur a-t-il été marié au défunt? Oui Non 1.2 Le demandeur a-t-il ou a-t-il eu des enfants de l’assuré décédé? Oui Non 2. À remplir si la veuve ou le veuf vit maritalement avec une autre personne: 2.1 le demandeur a-t-il été marié au partenaire cohabitant? Oui Non 2.2 le demandeur a-t-il ou a-t-il eu des enfants du partenaire cohabitant? Oui Non E 203 intercalaire 6 SE CADRE 11 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS SUÉDOISES 1.

Le demandeur vit-il avec un enfant de moins de 21 ans pour lequel il a demandé ou bénéficié d’une pension ou d’une rente? Non Oui 2. Le demandeur a-t-il un enfant de l’assuré décédé? Non Oui À remplir si le demandeur était marié à l’assuré au moment de son décès. 3.1 Le demandeur vivait-il avec l’assuré au moment de son décès? Non Oui 3.2 Dans la négative, le survivant était-il à la charge de l’assuré décédé? Non Oui 4. Au moment du décès, le demandeur vivait-il avec un enfant de moins de 18 ans dont lui-même et/ou l’assuré décédé avait la garde? Non Oui Nom de l’enfant le plus jeune: … Numéro personnel suédois/Date de naissance: … À remplir si le demandeur était marié à l’assuré décédé mais ne vivait pas avec lui.

5. Le demandeur a-t-il, après avoir cessé de vivre avec son conjoint, mais avant le décès de celui-ci, vécu avec une personne à laquelle il a été marié ou dont il a ou a eu un enfant? Non Oui À remplir si le demandeur n’était pas marié à l’assuré au moment du décès de ce dernier. 6. Le demandeur a-t-il été marié à l’assuré décédé? Non Oui 7. Le demandeur a-t-il ou a-t-il eu des enfants de l’assuré décédé? Non Oui 8. La requérante attendait-elle un enfant de l’assuré au moment du décès de ce dernier? Non Oui Date prévue de l’accouchement (année, mois, jour): … 9.

Répondre à la question n° 4. E 203 intercalaire 6 SE (suite) À remplir par les femmes nées avant 1945 pour l’établissement de leur droit à pension ou à rente de veuve en application de l’ancienne législation. 10. La requérante était-elle mariée à l’assuré décédé au 31 décembre 1989? Non Oui 11. La requérante avait-elle un enfant de l’assuré décédé au 31 décembre 1989? Non Oui 12. La requérante vivait-elle avec l’assuré décédé au 31 décembre 1989? Non Oui 13. Quel était l’état civil de la requérante au 31 décembre 1989? célibataire mariée veuve divorcée 14.

Quel était l’état civil de l’assuré décédé au 31 décembre 1989? célibataire marié veuf divorcé À remplir si, au moment du décès, la requérante avait moins de 50 ans et/ou ne comptait pas cinq ans au moins de mariage ou de vie commune avec l’assuré décédé. 15. La requérante vit-elle avec un enfant de moins de 16 ans dont elle a la garde? Oui Non Nom de l’enfant le plus jeune: … Numéro personnel suédois/Date de naissance: … 16. Au moment du décès, cet enfant vivait-il en permanence avec la requérante ou au domicile commun de celle-ci et de l’assuré décédé? Non Oui 17.

Si l’enfant n’est pas de la requérante, joindre une copie du jugement d’un tribunal ou de tout autre document en attribuant la garde. À remplir par les femmes nées après 1944 pour l’établissement de leur droit à pension ou à rente de veuve en application de l’ancienne législation. 18. Répondre aux questions nos 11 à 15 19. Au 31 décembre 1989, la requérante vivait-elle avec un enfant de moins de 16 ans dont elle avait la garde? Non Oui Nom de l’enfant le plus jeune: … Numéro personnel suédois/Date de naissance: … 20. Au 31 décembre 1989, cet enfant vivait-il en permanence avec la requérante ou au domicile commun de celle-ci et de l’assuré décédé? Non Oui E 203 intercalaire 6 SE (suite) À remplir si la requérante était mariée à l’assuré décédé au 31 décembre 1989.

21. La requérante vivait-elle séparée de son mari au 31 décembre 1989? Non Oui 22. La requérante a-t-elle, après avoir cessé de vivre avec son conjoint, mais avant le décès de celui-ci, vécu avec une personne à laquelle elle a été mariée ou dont elle a ou a eu un enfant? Non Oui 23. Au 31 décembre 1989, la requérante vivait-elle avec un enfant de moins de 16 ans dont elle avait la garde? Non Oui Nom de l’enfant le plus jeune: … Numéro personnel suédois/Date de naissance: … 24. Au 31 décembre 1989, cet enfant vivait-il en permanence avec la requérante ou au domicile commun de celle-ci et de l’assuré décédé? Non Oui À remplir si, au moment du décès, la requérante avait moins de 50 ans et/ou ne comptait pas cinq ans au moins de mariage ou de vie commune avec l’assuré décédé.

Répondre aux questions nos 16 à 18. E 203 intercalaire 7 LT RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS LITUANIENNES Renseignements concernant la personne décédée 1. Numéro d’identification personnel lituanien … 2. Série et numéro de l’attestation d’affiliation au régime national lituanien d’assurance sociale 3. La personne décédée servait-elle dans les forces armées en Lituanie ou dans l’ancienne URSS? Oui Non Dans l’affirmative, préciser si elle servait comme appelé ou comme volontaire 4. Garde et éducation d’enfants à domicile en Lituanie (à remplir uniquement si cette garde a débuté avant le 1er janvier 1995):

4.1 pour les mères — garde et éducation d’un enfant handicapé de moins de 16 ans? Oui Non 4.2 pour les membres de la famille — garde de personnes handicapées du groupe 1? Oui Non 5. Le défunt a-t-il été 5.1 prisonnier politique? Oui Non 5.2 déporté? Oui Non 5.3 résistant? Oui Non 5.4 déporté aux travaux forcés au-delà des frontières de l’ex-URSS? Oui Non 5.5 interné dans des ghettos, des camps de concentration ou d’autres lieux de détention forcée au cours de la Seconde Guerre mondiale? Oui Non 6. À remplir si des survivants du défunt perçoivent ou ont perçu une pension ou une rente de veuve/veuf ou d’orphelin:

Prénom: Nom de famille: Numéro d’identification personnel lituanien ou, à défaut, date de naissance: Institution débitrice: E 203 intercalaire 7 LT (suite) Renseignements concernant le demandeur 7. Numéro d’identification personnel lituanien: … 8. Série et numéro de l’attestation d’affiliation au régime national lituanien d’assurance sociale: … 9. Pensions ou rentes perçues par le demandeur: … 9.1 Pensions ou rentes de l’assurance sociale: Nature de la pension ou de la rente: Date de la demande: Date de l’attribution: Date de la suspension: Institution débitrice: 9.1.1 vieillesse 9.1.2 invalidité 9.1.3 veuve/veuf 9.1.4 orphelin 9.1.5 survie (pour les personnes décédées avant le 31 décembre 1994) Si les rubriques 9.1.4 ou 9.1.5 sont complétées, préciser: pour le père/la mère décédé(e) pour un autre défunt la date du décès: … la date du décès: … 9.2 Pensions ou rentes nationales perçues par le demandeur Nature de la pension ou de la rente:

Date de la demande: Date de l’attribution: Date de la suspension: Institution débitrice: 9.2.1 vieillesse 9.2.2 veuve/veuf 9.2.3 orphelin 10. Le demandeur bénéficie-t-il du statut de personne handicapée (ne pas remplir pour les tuteurs)? Oui Non Dans l’affirmative, préciser: la date d’apparition du handicap: … la date de disparition du handicap s’il était temporaire: … s’il s’agit d’un handicap permanent: E 203 intercalaire 7 LT (suite) Les réponses aux questions 11 et 12 ne doivent être apportées que par les demandeurs de pension ou de rente de veuve/veuf. 11. Le demandeur élève-t-il les enfants (adoptifs) du défunt âgés de moins de 18 ans (ou de moins de 19 ans s’ils suivent des études à temps plein) et/ou assume-t-il la garde des enfants (adoptifs) du défunt, handicapés du groupe 1 dont le handicap est apparu avant l’âge de 18 ans? Oui Non Dans l’affirmative, préciser pour ces enfants (adoptifs) le:

Prénom: Nom de famille: Numéro d’identification personnel lituanien ou, à défaut, la date de naissance: Groupe de handicap: Joindre une copie d’une attestation d’un établissement d’enseignement pour les enfants (adoptifs) susvisés âgés de moins de 19 ans et suivant des études à temps plein. 12. Le demandeur est la mère/ le père le tuteur la belle-mère/ le beau-père des enfants qu’il élève. 13. Êtes-vous un étudiant à temps plein (à remplir uniquement par les demandeurs dont l’âge est compris entre 18 et 24 ans)? Oui Non Dans l’affirmative, joindre une copie d’une attestation de l’établissement d’enseignement.

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS TCHÈQUES E 203 intercalaire 8 CZ Pour les besoins des institutions tchèques, remplir le tableau suivant pour les enfants visés à la rubrique 15.1. Prénom et nom de famille de l’enfant Jour, mois et année de naissance de l’enfant Prénom et nom de famille du père Prénom et nom de famille de la mère Période consacrée à l’éducation de l’enfant (du … au …) Si l’enfant est ou a été confié à la garde d’une autre personne ou institution, en indiquer les coordonnées et la période concernée (du … au …) Numéro de naissance de l’enfant (1) (1) À préciser uniquement pour une demande de pension ou de rente d’orphelin.

E 203 intercalaire 9 SK CADRE 8 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS SLOVAQUES Si le décès est présumé résulter d’un accident du travail, les informations suivantes doivent également être fournies: enregistrement de l’accident du travail, enquête menée par l’inspection du travail ou la police et décision de justice éventuelle. L’accident du travail a-t-il été la seule cause du décès? Oui Non Activité exercée lorsque l’accident du travail est survenu: accomplissement des tâches habituelles du travailleur accomplissement d’activités présentant un lien direct avec les tâches habituelles du travailleur trajet entre le domicile et le lieu de travail trajet entre le lieu de travail et le lieu où le travailleur prend ses repas (cafétéria, cantine, etc.) Lieu de l’accident: poste de travail lieu de travail en dehors du lieu de travail Si le décès est présumé résulter d’une maladie professionnelle, les informations suivantes doivent également être fournies: confirmation par un service de médecine du travail ou une autre institution, avec mention de la date du diagnostic et/ou de la date d’apparition de la maladie professionnelle, confirmation du lien causal exclusif entre la maladie professionnelle et le décès (en d’autres termes, la maladie est-elle la seule cause du décès?).

E 203 intercalaire 10 CH RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS SUISSES 1. Renseignements concernant l’assuré décédé Nom de famille (rubrique 2.1): … Prénoms (rubrique 2.3): … Date de naissance (rubrique 4.1): … 2. Si l’assuré décédé est un ressortissant suisse, préciser son lieu d’origine: … et la date d’acquisition de la nationalité suisse: … 3. Renseignements concernant le lieu de résidence en Suisse de l’assuré décédé Lieu: de (mois/année): à (mois/année): Nature du titre de séjour: Joindre une copie des titres de séjour (attestations de résidence ou permis de séjour).

4. À remplir si l’assuré décédé a été marié 1er mariage: 2e mariage: 3e mariage: 4.1 célébré le: 4.2 dissous par divorce le: 4.3 Renseignements concernant le conjoint, l’ex-conjoint ou le conjoint décédé Nom de famille et prénoms: Nom de naissance: Date de naissance: Date de décès: 5. Renseignements concernant le lieu de résidence en Suisse des conjoint, ex-conjoint(s) ou conjoint(s) décédé(s) lorsqu’ils étaient mariés au défunt Nom de famille et prénoms: Lieu de résidence: de (mois/année): à (mois/année): Nature du titre de séjour: Joindre une copie des titres de séjour (attestations de résidence ou permis de séjour).

E 203 intercalaire 10 CH (suite) 6. Le demandeur (veuve/veuf) a-t-il été marié plus d’une fois? Oui Non Dans l’affirmative, préciser la durée du ou des mariages: 1er mariage: 2e mariage: 3e mariage: 6.1 célébré le: 6.2 dissous par divorce le: 6.3 Date de décès du conjoint: … 7. À remplir pour les enfants de parents séparés ou divorcés Nom de famille: Prénoms: Date de naissance: Autorité parentale: au père à la mère conjointe à un tiers au père à la mère conjointe à un tiers au père à la mère conjointe à un tiers au père à la mère conjointe à un tiers au père à la mère conjointe à un tiers 8.

À remplir pour les ayants droit (veuves ou veufs) qui, au décès de leur conjoint, n’avaient pas d’enfants, y compris des enfants adoptés. Au moment du décès de votre conjoint, un ou plusieurs enfants de celui-ci faisaient-ils partie de votre ménage? Oui Non Dans l’affirmative: Nom de famille: Prénoms: Date de naissance: E 203 intercalaire 11 PL RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS POLONAISES À remplir par le demandeur et à joindre au formulaire E 203. 1. Renseignements concernant le demandeur 1.1 Nom de famille: … 1.2 Nom de naissance: … 1.3 Prénom(s): … 1.4 Date de naissance: … 1.5 Numéro NIP: … 2.

Renseignements relatifs à une veuve/un veuf demandant une pension ou une rente de survie polonaise 2.1 Les conjoints ont-ils fait ménage commun jusqu’à la date du décès du conjoint? Oui Non Dans la négative ou si les conjoints étaient divorcés ou séparés 2.2 le droit à une pension alimentaire a-t-il été établi? Oui Non Dans l’affirmative, joindre une ordonnance du tribunal ou un arrangement en justice ou tout autre document officiel attribuant la pension alimentaire. 2.3 Indiquer le numéro PESEL ou NKP: … 3. Renseignements relatifs aux parents demandant une pension ou une rente de survie polonaise 3.1 Dans la période précédant immédiatement son décès, l’assuré décédé contribuait-il à l’entretien du demandeur? Oui Non 3.2 Dans l’affirmative, préciser: … 3.3 Le demandeur élève-t-il un enfant de l’assuré décédé, âgé de moins de 16 ans ou de moins de 18 ans s’il fréquente une école? Oui Non 3.4 Le demandeur a-t-il la charge d’un enfant en incapacité de travail totale pouvant vivre de façon autonome ou d’un enfant en incapacité de travail totale ayant droit à une pension ou à une rente de survie? Oui Non Dans l’affirmative, préciser le nom de famille et le prénom de l’enfant: … Indiquer son numéro PESEL ou NKP: … E 203 intercalaire 11 PL (suite) 4.

Renseignements relatifs aux enfants demandant une pension ou une rente de survie polonaise 4.1 Nom de famille et prénom: Date de naissance: Numéro PESEL: Lien de parenté (1): Dénomination de l’école: L’enfant est-il en incapacité de travail totale et incapable de vivre de façon autonome? 4.2 Pour les enfants dont l’assuré a accepté d’assurer l’éducation et l’entretien jusqu’à ce que ceux-ci atteignent l’âge de 18 ans, les petits-enfants, les frère(s) ou sœur(s) ou d’autres enfants, y compris les enfants recueillis, préciser: La date exacte à laquelle l’assuré a accepté d’assurer leur éducation et leur entretien: … Les parents de l’enfant sont-ils en vie? Oui Non Dans l’affirmative, répondre aux questions suivantes:

Sont-ils capables d’assurer l’entretien de l’enfant ? Oui Non Le défunt ou son conjoint était-il le tuteur de l’enfant en vertu d’une décision judiciaire? Oui Non L’enfant a-t-il droit à une pension ou à une rente à la suite du décès de ses parents? Oui Non 5. Pour l’établissement du montant de la pension ou de la rente relevant du régime général de l’assurance sociale, le requérant demande que les éléments suivants soient retenus comme assiette de calcul de la prestation acquise par le défunt: Assiette moyenne de calcul des cotisations à l’assurance sociale ou à l’assurance vieillesse et invalidité en vertu de la réglementation polonaise, dans la période de dix années civiles consécutives sélectionnée parmi les vingt années civiles précédant immédiatement l’année d’introduction de la demande, à savoir de … à … (2).

Assiette moyenne de calcul des cotisations à l’assurance sociale ou à l’assurance vieillesse et invalidité en vertu de la réglementation polonaise, dans la période de vingt années civiles précédant l’année d’introduction de la demande, sélectionnée dans la durée totale d’assurance (2). Assiette moyenne de calcul des cotisations à l’assurance sociale ou à l’assurance vieillesse et invalidité en vertu de réglementation polonaise, dans la période de dix années civiles consécutives précédant immédiatement l’année durant laquelle le défunt a été affilié à l’assurance étrangère pour la première fois, s’il n’y avait pas eu d’affiliation en Pologne au cours des vingt années civiles précédant immédiatement l’année d’introduction de la demande.

Assiette de calcul des cotisations en vertu de la réglementation polonaise à compter de la période d’assujettissement effectif à l’assurance. Assiette de calcul de la pension ou de la rente de vieillesse ou d’invalidité du défunt. 6. Pour l’établissement du montant de la pension ou de la rente de survie relevant du régime de l’assurance sociale des exploitants agricoles, répondre aux questions suivantes: 6.1 le demandeur adulte (ou son conjoint) est-il (co)propriétaire ou exploitant agricole? Oui Non 6.2 Dans l’affirmative, préciser la superficie cultivée (en hectares): … E 203 intercalaire 11 PL (suite) 7.

Pour permettre l’instruction de la demande de pension ou de rente de survie relevant du régime applicable à la police, remplir les rubriques 2 à 4 et préciser: 7.1 le nom de l’unité dans laquelle l’officier décédé ou disparu servait au moment de son décès ou de sa radiation des cadres de la police, la nature du service et la date de radiation des cadres: En ce qui concerne le décès de l’officier, une demande est-elle ou a-t-elle été introduite en vue de l’octroi et du versement d’indemnités pour accident ou maladie liée au service? Oui Non En ce qui concerne le décès de l’officier, une procédure pénale liée au service est-elle ou a-t-elle été engagée? Oui Non Le décès (ou la disparition) de l’officier a-t-il (a-t-elle) eu lieu durant l’affectation hors du territoire polonais? Oui Non 7.2 Pour permettre l’instruction de la demande de pension ou de rente de policier, le requérant déclare qu’il bénéficie ne bénéficie pas d’une pension ou d’une rente du régime général polonais, d’une pension ou d’une rente de juge ou de procureur en retraite, d’une pension ou d’une rente de survie de juge ou de procureur en retraite, d’une prestation de préretraite ou d’une prestation en espèces financée par le Fonds « chômage » .

Dans l’affirmative, préciser le numéro de la prestation, la date d’effet de celle-ci et la dénomination de l’institution débitrice: … 8. Pour permettre l’instruction de la demande de pension ou de rente de survie relevant du régime applicable aux militaires, préciser: le nom de l’unité dans laquelle le militaire de carrière décédé ou disparu servait au moment de son décès ou de sa radiation des cadres des forces armées, la nature du service et la date de radiation des cadres: … si le décès du militaire, intervenu après la radiation de ce dernier des cadres, résulte: a) d’un accident survenu durant le service actif ou d’une maladie liée à des circonstances ou à des conditions particulières du service:

Oui Non b) de lésions subies ou de maladies survenues en service: Oui Non Le décès (ou la disparition) de l’officier a-t-il (a-t-elle) eu lieu durant l’affectation hors du territoire polonais? Non Oui Dans le cas d’une demande de pension ou de rente de survie de militaire de carrière au profit du survivant d’un militaire de carrière disparu, joindre un document attestant la disparition. Date Signature du demandeur (1) Compléter le formulaire en précisant les liens de parenté au moyen de la lettre adéquate: a) enfants: vos enfants biologiques, ceux de votre mari et les enfants adoptifs; b) les enfants dont l’assuré a accepté d’assurer l’éducation et l’entretien avant que ceux-ci atteignent l’âge de 18 ans, les petits-enfants, le(s) frère(s) ou sœur(s) ou d’autres enfants, y compris des enfants recueillis.

(2) Pour les travailleurs salariés, joindre l’attestation portant les données relatives à l’assiette de calcul des cotisations à l’assurance sociale ou à l’assurance vieillesse ou invalidité ou l’attestation de rémunération délivrée par l’employeur ou le subrogé aux droits ainsi que la carte d’assurance sociale précisant le montant de la rémunération perçue. Les documents susmentionnés seront présentés en originaux ou à défaut en copies certifiées conformes par une institution d’assurance étrangère, un notaire ou un consul de la République de Pologne. Pour les travailleurs non salariés, fournir le numéro de compte bancaire du cotisant.

Si l’activité professionnelle était exercée avant l’instauration de l’assurance sociale obligatoire, fournir une attestation délivrée par une organisation professionnelle et sociale (par exemple la Chambre des métiers et négoces). E 203 intercalaire 12 BE RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS BELGES 1. Le conjoint décédé a-t-il étudié en Belgique l’année de son vingtième anniversaire ou les années suivantes? Oui Non Dans l’affirmative, période d’études: du … au … 2. À remplir par les personnes mariées plus d’une fois: 1er mariage: Date: … Date de la séparation (*): … Dissolution: date du divorce: … Date du décès du conjoint: … Conjoint:

NOM DE FAMILLE, prénom: … Date de naissance: … Nationalité: … 2e mariage: Date: … Date de la séparation (*): … Dissolution: date du divorce: … Date du décès du conjoint: … Conjoint: NOM DE FAMILLE, prénom: … Date de naissance: … Nationalité: … 3e mariage: Date: … Date de la séparation (*): … Dissolution: date du divorce: … Date du décès du conjoint: … Conjoint: NOM DE FAMILLE, prénom: … Date de naissance: … Nationalité: … 3. À remplir par les personnes actuellement veuves ou divorcées: 1er mariage: le conjoint antérieur ou le conjoint décédé exerçait-il une activité professionnelle rémunérée en Belgique? Oui Non Dans l’affirmative, relevait-il du régime des travailleurs non salariés? travailleurs salariés? fonctionnaires? 2e mariage: le conjoint antérieur ou le conjoint décédé exerçait-il une activité professionnelle rémunérée en Belgique? Oui Non Dans l’affirmative, relevait-il du régime des travailleurs non salariés? travailleurs salariés? fonctionnaires? 3e mariage: le conjoint antérieur ou le conjoint décédé exerçait-il une activité professionnelle rémunérée en Belgique? Oui Non Dans l’affirmative, relevait-il du régime des travailleurs non salariés? travailleurs salariés? fonctionnaires? (*) La date de la séparation est celle à compter de laquelle les conjoints ne sont plus domiciliés à la même adresse.

E 203 intercalaire 13 FI RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS FINLANDAISES Cadre 11 « Conjoint survivant » 1. Nom de famille (rubrique 11.1): … 2. Prénoms (rubrique 11.2): … 3. Numéro d’identité finlandais (s’il est connu): … 4. Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 5. Activité professionnelle exercée par le conjoint survivant: … 5.1 Si le conjoint survivant a travaillé dans le pays de l’institution d’instruction, prière de fournir le formulaire E 205. 5.2 Indiquer les pays dans lesquels le conjoint survivant a travaillé: … 6.

Si le demandeur est l’ancien conjoint, prière de fournir une copie de la convention de divorce. 7. Nature de la pension ou de la rente basée sur la carrière professionnelle du conjoint survivant: … 8. Montant de la pension ou de la rente basée sur la carrière professionnelle du conjoint survivant à la date du décès de l’assuré: … ou 9. si le conjoint survivant n’était pas encore retraité, estimation du montant de la pension ou de la rente basée sur la carrière professionnelle de celui-ci à la date du décès de l’assuré: … 10. Nature de la pension ou de la rente basée sur le lieu de résidence du conjoint survivant: … 11.

Montant de la pension ou de la rente basée sur le lieu de résidence du conjoint survivant à la date du décès de l’assuré: … 12. Nature de la pension ou de la rente basée sur la carrière professionnelle de l’assuré décédé: … 13. Montant de la pension ou de la rente basée sur la carrière professionnelle de l’assuré décédé à la date de son décès: … ou 14. si l’assuré décédé n’était pas encore retraité, estimation du montant de la pension ou de la rente basée sur sa carrière professionnelle à la date de son décès: … COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » aux pages 9 à 11 E 204 (1) Pays Numéro d’identification (2) (17) Institution concernée (le cas échéant, organisme de liaison) 1) 2) 3) 4) 5) INSTRUCTION D’UNE DEMANDE DE PENSION OU DE RENTE D’INVALIDITÉ Règlement (CEE) n° 1408/71: articles 44 à 51 bis; article 77 Règlement (CEE) n° 574/72: articles 36 à 38; articles 41 à 43; articles 45 à 47; article 49; article 90 (*); article 111 À remplir par l’institution d’instruction qui en transmettra un exemplaire à chacune des institutions par lesquelles le travailleur salarié ou non salarié a été assuré (institutions concernées) ou à l’organisme de liaison.

1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou organisme de liaison) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (3): … … A. Renseignements concernant l’assuré (3 bis) 2. 2.1 Nom de famille (4): … 2.2 Nom de naissance (4): … 2.3 Prénom(s): … 2.4 Noms antérieurs (6): … 2.5 Sexe (7): … 2.6 Nom et prénoms du père (8): … 2.7 Nom de naissance et prénoms de la mère (8): … 2.8 État civil: célibataire divorcé (9) séparé depuis le: … (10) depuis le: … (10) marié remarié (9) veuf depuis le: … (10) depuis le: … (10) depuis le: … (10) cohabitant depuis le: … (11) (12) (13) 2.9 Numéro d’identification fiscale (14): … et code du ressort fiscal: … 2.10 Numéro matricule (2) (15): … (*) L’article 90 du règlement (CEE) n° 574/72 n’est pas applicable aux Pays-Bas.

E 204 3. Nationalité (16) (17): … 4. Naissance (18) 4.1 Date (18): … 4.2 Lieu (19): … 4.3 Province ou département (20): … 4.4 Pays (21): … 5. Adresse et identification bancaire 5.1 Adresse (3) (22) (23): … … 5.2 Identification bancaire ou adresse pour le paiement direct: … Nom du bénéficiaire à la banque: … Dénomination de la banque: … Adresse de la banque: … Code bancaire (BIC/SWIFT): … Numéro de compte bancaire (code IBAN): … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’affiliation: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 7.

7.1 Date à laquelle a été fixé le début de l’invalidité: … 7.2 Date du début de l’incapacité de travail suivie d’invalidité: … 7.3 L’intéressé exerce encore une n’exerce plus d’ activité de travailleur salarié activité de fonctionnaire (23 bis) activité de travailleur non salarié 7.4 S’il exerce une activité de travailleur salarié ou de fonctionnaire, préciser (23 bis) (24) le montant du salaire ou du traitement: … la durée du travail (en heures): … 7.5 Date de cessation de l’activité professionnelle de travailleur salarié: … de travailleur non salarié: … de fonctionnaire (23 bis): … 7.6 Nature de l’activité (24 bis): … S’il exerce une activité de travailleur non salarié, préciser le montant des revenus professionnels (25): … 7.7 Nature de l’activité: … 7.8 Autres ressources connues (montant et nature) (26): … 7.9 Le demandeur déclare n’avoir aucun revenu (27).

E 204 7.10 L’invalidité est présumée n’est pas présumée avoir été causée par un tiers responsable. résulte ne résulte pas d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle (28). résulte ne résulte pas d’un accident ou d’une maladie non professionnel(le) (29). résulte ne résulte pas de lésions subies ou de maladies contractées en service (28 bis). résulte ne résulte pas d’un accident lié au service ou d’une maladie liée à des circonstances ou conditions particulières du service (28 bis). est présumée n’est pas présumée avoir été causée intentionnellement par le demandeur (50).

7.11 À la date du début de son incapacité de travail, le demandeur était affilié à l’assurance invalidité des salariés. était affilié à un autre régime d’assurance invalidité. n’était pas affilié à un régime d’assurance invalidité. 8. 8.1 Depuis le début de son incapacité de travail, l’intéressé a bénéficié d’une rééducation fonctionnelle. n’a pas bénéficié d’une rééducation fonctionnelle. a bénéficié d’une réadaptation professionnelle. n’a pas bénéficié d’une réadaptation professionnelle. 8.2 Dans l’affirmative, préciser la nature de l’emploi visé: … 8.3 l’employeur pour lequel ce nouvel emploi est exercé: le nom de l’employeur ou la raison sociale de l’entreprise: … son adresse (3): … 8.4 les dates d’effet et de résiliation du contrat d’emploi: … 9.

9.1 L’assuré a demandé les prestations suivantes: bénéficie des prestations suivantes: 9.2 continuation du paiement du salaire ou du traitement en cas de maladie 9.3 prestations en espèces de l’assurance maladie pour incapacité de travail 9.4 allocations de rééducation allocations de réadaptation professionnelle 9.5 pension ou rente d’invalidité (30) 9.6 pension ou rente de vieillesse (30) 9.7 pension ou rente de survie (30) 9.8 rente d’accident du travail ou de maladie professionnelle 9.9 prestations de chômage ou de préretraite 9.10 prestations pour l’aide d’une tierce personne (31) 9.11 prestations familiales (32) 9.12 remboursement de cotisations 9.13 transfert de cotisations (33) 9.14 autres prestations (à préciser) Oui Non E 204 Prestations concernées (rubrique…):

Numéro de référence du dossier: Période ou date d’effet 9.15 Institutions débitrices des prestations visées aux rubriques 9.2 à 9.11 [dénomination, adresse (3), rubrique de la prestation]: ad 9. … ad 9. … ad 9. … ad 9. … 9.16 Renseignements complémentaires concernant les prestations visées aux rubriques 9.2 à 9.11 Montant journalier hebdomadaire 9. … mensuel annuel journalier hebdomadaire 9. … mensuel annuel journalier hebdomadaire 9. … mensuel annuel 9.17 Sont considérées comme avance sur la pension ou la rente demandée: les prestations de l’assurance maladie pour incapacité de travail. les prestations de chômage.

9.18 L’assuré a-t-il droit aux prestations en nature de l’assurance maladie au titre de la législation appliquée par l’institution d’instruction? Oui Non À déterminer 9.19 L’institution d’instruction ou une autre institution accorde-t-elle une majoration de prestation dans la mesure où le demandeur n’est plus à même d’accomplir encore seul les actes ordinaires de la vie quotidienne? Oui Non À déterminer Le demandeur bénéficie-t-il d’une prestation complémentaire à celles visées à la rubrique 9.… s’il n’est plus à même d’accomplir encore seul les actes ordinaires de la vie quotidienne? La prestation complémentaire peut-elle être réduite si une prestation analogue est accordée par une autre institution concernée? Oui Non À déterminer E 204 10.

Renseignements complémentaires pour l’application des règles de cumul 10.1 Si des prestations de même nature sont accordées par l’institution ou les institutions concernées, la pension ou la rente calculée par l’institution d’instruction peut-elle être réduite? Oui Non À déterminer 10.2 La pension ou la rente calculée par l’institution d’instruction peut-elle être réduite Oui Non À déterminer en raison de la prise en compte d’une ou de plusieurs prestations visées à la rubrique 9? 9. … 9. … 9. … 9. … en raison d’un revenu autre que les prestations visées à la rubrique 9? revenu d’une activité salariée/non salariée autre revenu (34): … 10.3 L’institution concernée est-elle priée de préciser le montant de la pension ou de la rente qui résulte d’une assurance volontaire (rubrique 6.7 du formulaire E 210)? Oui Non 10.4 La prestation due par l’institution d’instruction résulte-t-elle (en tout ou partie) d’une assurance volontaire? Oui Non B.

Renseignements concernant les membres de la famille de l’assuré 11. Conjoint (13) (17) (35) Partenaire cohabitant (11) 11.1 Nom de famille (4): … Numéro d’identification ou numéro matricule (2) (15) (17): … 11.2 Prénoms: … Noms antérieurs: … 11.3 Date de naissance: … Lieu de naissance (19): … 11.4 Adresse (3): … 11.5 Date de mariage/cohabitation: … L’assuré forme-t-il un ménage commun avec le conjoint ou le partenaire? Oui, depuis le … Non Plus depuis le … 11.6 Le conjoint/partenaire exerce une n’exerce pas d’activité professionnelle dispose ne dispose pas d’autres revenus 11.7 Le cas échéant, préciser le montant des gains hebdomadaires (36): … mensuels (37): … annuels (38): … 11.8 Le conjoint/partenaire a introduit une demande de pension ou de rente du régime des travailleurs salariés des fonctionnaires (38 bis) des travailleurs non salariés est titulaire d’une pension ou d’une rente n’est pas titulaire d’une pension ou d’une rente Dans l’affirmative, préciser:

11.9 la nature de la pension ou de la rente: … 11.10 le numéro de la pension ou de la rente (17): … E 204 11.11 l’institution débitrice: … 11.12 le montant mensuel trimestriel annuel 11.13 Le conjoint/partenaire bénéficie ne bénéficie pas d’autres prestations (39) chômage maladie invalidité autres 11.14 Date d’effet: … 11.15 Montant mensuel trimestriel annuel 11.16 Autres ressources connues: nature: … montant (40): … 12. Enfants (13) (17) 12.1 Nom de famille (4) (17): Prénoms: Lieu et date de naissance, de mariage ou de décès (41): Lien de parenté (enfant biologique, adoptif, recueilli):

1. 2. 3. 4. 12.2 Est compétente pour l’octroi des prestations en vertu de l’article 77 du règlement (CEE) n° 1408/71: l’institution d’instruction l’institution désignée ci-après: … 12.3 L’institution d’instruction, pour les enfants visés aux lignes numéros …… de la rubrique 12.1, accorde des prestations jusqu’au … inclus. Montant des allocations familiales et/ou de la pension ou de la rente d’orphelin par enfant (42): n’accorde pas de prestations pour les enfants visés aux lignes numéros … de la rubrique 12.1 (43). n’a pas encore pris de décision en ce qui concerne le droit aux prestations.

12.4 Adresse (3) (44): … 12.5 Observations (45) (46): … E 204 13. Ascendants et autres membres du ménage (47) 13.1 Nom de famille (4): Prénoms: Date de naissance: Lien (de parenté ou autre): 1. 2. 3. 4. 13.2 Adresse (3) (44): … 13.3 Observations: … C. Renseignements divers 14. Date d’introduction de la présente demande: … Date d’effet de la pension ou de la rente dans le pays de l’institution d’instruction: … 14.1 Le requérant a demandé le paiement (48) direct dans l’État de résidence. à un représentant dans l’État d’origine. 15. L’institution d’instruction verse des ne verse pas de prestations à titre provisionnel en vertu de l’article 45, paragraphe 1, du règlement (CEE) n° 574/72.

15.1 Dans la négative, les institutions concernées sont priées de vérifier s’il est possible de verser des prestations à titre provisionnel en vertu de l’article 45, paragraphe 2, du règlement (CEE) n° 574/72. 16. Il y a lieu Il n’y a pas lieu de procéder à des retenues en vue d’une compensation conformément à l’article 111 du règlement (CEE) n° 574/72. peuvent ne peuvent pas être versés directement au bénéficiaire. 16.1 Les éventuels rappels d’arrérages de pension E 204 17.1 Formulaires joints E 205 E 207 (49) E 213 17.2 Veuillez nous transmettre votre E 205 votre E 210 votre décision Observations: … vos rappels d’arrérages 18.

Institution d’instruction 18.1 Dénomination: … 18.2 Adresse (3): … 18.3 Cachet 18.4 Date: … 18.5 Signature: E 204 INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli à la machine ou en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de onze pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: BE = Belgique; CZ = République tchèque; DK = Danemark; DE = Allemagne; EE = Estonie; GR = Grèce; ES = Espagne; FR = France;

IE = Irlande; IT = Italie; CY = Chypre; LV = Lettonie; LT = Lituanie; LU = Luxembourg; HU = Hongrie; MT = Malte; NL = Pays-Bas; AT = Autriche; PL = Pologne; PT = Portugal; SI = Slovénie; SK = Slovaquie; FI = Finlande; SE = Suède; UK = Royaume-Uni; IS = Islande; LI = Liechtenstein; NO = Norvège; CH = Suisse. (2) Si le formulaire est adressé à une institution tchèque, indiquer le numéro de naissance; à une institution chypriote, le numéro d’identification national pour les ressortissants chypriotes et le numéro du certificat d’enregistrement d’étranger (ARC) pour les ressortissants non chypriotes; à une institution danoise, le numéro CPR; à une institution finlandaise, le numéro du registre de la population; à une institution suédoise, le numéro personnel (personnummer); à une institution islandaise, le numéro d’identification personnel (kennitala); à une institution du Liechtenstein, le numéro d’assuré AHV; à une institution lituanienne, le numéro d’identification personnel; à une institution lettone, le numéro d’identité; à une institution maltaise, le numéro de carte d’identité pour les ressortissants maltais et le numéro de sécurité sociale maltaise pour les ressortissants non maltais; à une institution norvégienne, le numéro d’identification personnel (fødselsnummer); à une institution belge, le numéro national d’assuré social (NISS); à une institution allemande du régime général des pensions, le numéro d’assuré (VSNR) et à une institution du régime des fonctionnaires, le numéro d’identification personnelle (PRS-Kenn-Nr.); à une institution autrichienne, le numéro d’assuré autrichien (VSNR); à une institution polonaise, le numéro de référence du dossier de pension pour les personnes qui ont introduit une demande de pension ou de rente ou établi leur droit à pension auprès du système de sécurité sociale polonais, les numéros PESEL et NIP ou NKP (numéro NKP pour un assujetti à l’assurance sociale des exploitants agricoles) pour les personnes qui introduisent une demande de pension ou de rente polonaise pour la première fois ou, à défaut d’un tel numéro, les série et numéro de la carte d’identité ou du passeport; à une institution portugaise, le numéro d’affilié au régime général d’assurance et, le cas échéant, si l’intéressé a été affilié au régime de sécurité sociale des fonctionnaires au Portugal; à une institution slovaque, le numéro de naissance; à une institution slovène, le numéro de référence du dossier s’il est connu, auquel cas le numéro visé à la note n° 17 est omis; à une institution suisse, le numéro d’assuré AVS/AI (AHV/IV).

(3) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3 bis) Pour l’Allemagne et l’Autriche, la notion d’ « assuré » recouvre tant les assurés affiliés au régime général que les fonctionnaires et assimilés relevant d’un régime spécial. La notion de « pension » englobe également les pensions ou les rentes versées aux fonctionnaires. Pour la Pologne, la notion d’ « assuré » recouvre également les affiliés à des régimes spéciaux. (4) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le « nom de naissance » doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter éventuellement la mention « Idem » .

Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Si le formulaire est rempli par une institution néerlandaise et que l’assuré ou l’ayant droit est une femme mariée ou qui a été mariée, indiquer, comme nom de famille, celui du mari actuel ou du dernier mari et, comme nom de naissance, le nom de jeune fille de l’intéressée. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport.

(5) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (6) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (7) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (8) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être adressé à une institution française, grecque, hongroise ou polonaise, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(9) À remplir dans la mesure du possible si le formulaire est adressé à une institution allemande, belge, française, italienne, luxembourgeoise, néerlandaise, autrichienne, portugaise, suédoise, finlandaise, du Liechtenstein ou norvégienne. (10) Pour les besoins des institutions belges, néerlandaises, polonaises, suédoises, britanniques, du Liechtenstein et finlandaises, préciser aussi la date à côté de la case correspondante. (11) Pour les besoins des institutions belges, néerlandaises, finlandaises, islandaises et norvégiennes. (12) Cette information est basée sur une déclaration de l’intéressé.

Conformément à la loi néerlandaise portant régime général des pensions de vieillesse, les personnes suivantes sont également considérées comme « mariées » ou comme « conjoints » : les personnes non mariées, de sexe différent ou de même sexe, qui cohabitent en ménage commun de manière permanente, sauf si elles sont parentes par le sang au premier ou au deuxième degré. Par « ménage commun » , on entend le ménage formé par deux personnes non mariées qui partagent les charges du logement commun, chacune contribuant aux frais du ménage ou pourvoyant d’une autre façon à l’entretien de l’autre.

Au regard de la législation finlandaise, les parties à un partenariat enregistré entre personnes de même sexe sont considérées comme « mariées » . (13) Pour les besoins des institutions norvégiennes, remplir aussi le formulaire E 204/intercalaire 4. Pour les besoins des institutions suisses, remplir aussi l’intercalaire 9. Si le formulaire est adressé à une institution lituanienne, l’intercalaire 6 de celui-ci doit être rempli et non sa partie B. (14) À remplir uniquement si le formulaire est adressé à une institution portugaise ou slovène. (15) Pour les besoins des institutions néerlandaises, indiquer le numéro Sofi s’il est connu.

Pour les besoins des institutions belges, indiquer le numéro d’assuré social (NISS). (16) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. E 204 (17) Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). Pour les ressortissants maltais, indiquer le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

(18) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres, l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (19) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (20) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance (par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance, Nord, associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, 59.

L’information portée sera donc « Nord 59 » ). Pour les personnes nées en Espagne, indiquer seulement la province. Pour les localités néerlandaises, indiquer aussi le nom de la municipalité. (21) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (22) Si le formulaire est adressé à une institution allemande, autrichienne, polonaise, lettone, du Liechtenstein, finlandaise ou suisse, indiquer — le cas échéant — l’adresse du représentant légal (administrateur légal, tuteur, curateur, etc.) dans le cadre ci-après. Adresse (3): … … (23) Si le formulaire est adressé à une institution danoise, française, finlandaise, lettone, polonaise, islandaise ou norvégienne, indiquer la dernière adresse du demandeur dans l’État correspondant dans le cadre ci-après.

Adresse (3): … … (23 bis) Dans le cas de la Pologne, la notion de « fonctionnaire » recouvre les affiliés à des régimes spéciaux. (24) À remplir si le formulaire est adressé à une institution belge, tchèque, danoise, allemande, grecque, française, italienne, luxembourgeoise, néerlandaise, polonaise, autrichienne, slovaque, suédoise, britannique, islandaise ou norvégienne. (24 bis) Pour les besoins des institutions portugaises, préciser la nature de l’activité exercée par l’intéressé au cours de ses trois dernières années d’activité. (25) À remplir si le formulaire est adressé à une institution belge, tchèque, danoise, allemande, grecque, espagnole, française, italienne, luxembourgeoise, néerlandaise, polonaise, autrichienne, portugaise, islandaise ou norvégienne.

(26) À remplir si le formulaire est adressé à une institution danoise, espagnole, italienne, autrichienne, portugaise, islandaise ou norvégienne. S’il est adressé à une institution italienne, indiquer tous les revenus à l’exception du logement du demandeur, des prestations familiales, des prestations en espèces de l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles et des prestations de pure assistance. (27) À remplir si le formulaire est adressé à une institution italienne ou grecque. En Italie, le logement du demandeur, les prestations familiales, les prestations en espèces de l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles et les prestations de pure assistance ne sont pas considérés comme des revenus.

(28) À remplir si le formulaire est adressé à une institution belge, chypriote, allemande, grecque, hongroise, espagnole, française, italienne, luxembourgeoise, lettone, polonaise, autrichienne, portugaise, slovaque, finlandaise ou norvégienne. (28 bis) Pour les besoins des institutions polonaises, pour les demandes de pension ou de rente d’invalidité au titre d’un régime spécial. Ce renseignement est requis si le formulaire est adressé à une institution hongroise. (29) À remplir uniquement si le formulaire est adressé à une institution chypriote, grecque, hongroise, slovaque, espagnole ou luxembourgeoise.

(30) Pour les besoins des institutions du Liechtenstein, indiquer aussi si l’assuré a demandé ou bénéficie de la pension ou de la rente du régime complémentaire au titre d’indemnité en espèces. Pour les besoins des institutions slovaques, les pensions ou les rentes de survie englobent celles concédées aux survivants à la suite d’un accident survenu à l’assuré. Pour les besoins des institutions maltaises, préciser si l’assuré a demandé ou bénéficie d’une pension ou d’une rente du régime complémentaire servie par un employeur précédent. Le montant versé doit correspondre à celui stipulé initialement dans la décision de liquidation de la pension ou de la rente.

À détailler à la rubrique 9.16. Pour les besoins des institutions polonaises, remplir aussi le formulaire E 204/intercalaire 7. (31) Pour les besoins des institutions portugaises, remplir aussi le formulaire E 204/intercalaire 2 si l’assuré a besoin de l’aide d’une tierce personne. (32) À remplir pour les besoins des institutions italiennes. (33) Pour les besoins des institutions du Liechtenstein. (34) Indiquer la nature du revenu pris en considération par l’institution d’instruction pour l’application de ses règles de cumul. (35) Pour les besoins des institutions du Liechtenstein, remplir le cadre 11 de la page 5 pour chaque épouse divorcée ou séparée.

(36) À remplir si le formulaire est adressé à une institution irlandaise, autrichienne ou britannique. (37) À remplir si le formulaire est adressé à une institution belge. (38) À remplir si le formulaire est adressé à une institution danoise, française, italienne, luxembourgeoise, néerlandaise, autrichienne, islandaise ou norvégienne. (38 bis) Pour la Pologne, la notion de « pension ou rente relevant du régime des fonctionnaires » désigne les prestations relevant des régimes spéciaux. E 204 (39) À remplir si le formulaire est adressé à une institution belge, danoise, allemande, française, irlandaise, italienne, néerlandaise, autrichienne, britannique, islandaise ou norvégienne.

(40) À remplir si le formulaire est adressé à une institution danoise, espagnole, italienne, néerlandaise, islandaise ou norvégienne (montant annuel), française (montant trimestriel), belge, allemande, grecque ou autrichienne (montant mensuel). (41) Marquer la date des symboles suivants: * naissance, °° mariage, † décès. (42) Détailler les montants à compter de la date de liquidation de la pension ou de la rente et les modifications ultérieures de ceux-ci. (43) Si le formulaire est adressé à une institution allemande, italienne ou norvégienne, remplir aussi le formulaire E 204/intercalaire 1.

(44) Indiquer l’adresse commune. Si l’un des enfants ou des ascendants réside à une adresse différente, l’indiquer dans le cadre ci-après: Nom de famille et prénoms: … Adresse (3): … … (45) Indiquer si l’enfant est marié, invalide, décédé (date du décès), apprenti, s’il poursuit des études ou s’il bénéficie d’une prestation ou d’une source de revenu propre. Pour les besoins des institutions du Liechtenstein et suisses, joindre une attestation du centre d’apprentissage ou d’études pour chaque enfant de 18 à 25 ans apprenti ou encore aux études. Pour les besoins des institutions chypriotes, joindre une attestation de poursuite d’études à temps plein pour chaque étudiante de 16 à 23 ans et pour chaque étudiant de 16 à 25 ans.

(46) Pour les besoins des institutions espagnoles et norvégiennes, indiquer si les enfants sont à charge de l’assuré et, si l’un d’eux est invalide, s’il bénéficie d’une pension ou d’une rente d’invalidité à titre personnel. (47) À remplir si le formulaire est adressé à une institution belge ou britannique. (48) À remplir pour les besoins des institutions italiennes et grecques. (49) Si le formulaire est adressé à une institution lettone ou du Liechtenstein, joindre un formulaire E 207 pour l’assuré et — le cas échéant — pour son conjoint actuel et son (ou ses) conjoint(s) antérieur(s).

(50) Ce renseignement est requis si le formulaire est adressé à une institution hongroise. E 204 intercalaire 1 CADRE 12 « ENFANTS » RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES (Remplir un intercalaire distinct pour chacun des enfants.) 1. L’enfant visé à la ligne numéro … de la rubrique 12.1: exerce une activité professionnelle. n’exerce pas d’activité professionnelle. 1.1 Dans l’affirmative, indiquer: la nature de l’activité (salariée ou non salariée): … le montant des revenus (1) hebdomadaires mensuels annuels 2. L’enfant visé à la ligne numéro … de la rubrique 12.1: dispose d’autres sources de revenus. ne dispose pas d’autre source de revenus.

2.1 Dans l’affirmative, préciser: la nature des revenus: prestations de sécurité sociale: montant hebdomadaires mensuels annuels autres revenus (2): montant hebdomadaires mensuels annuels 3. Pour l’enfant visé à la ligne numéro … de la rubrique 12.1, la personne suivante: (nom de famille, prénom): … (adresse): … … a droit à des prestations ou allocations familiales du fait de l’exercice d’une activité professionnelle [article 79, paragraphe 3, du règlement (CEE) n° 1408/71] d’un montant de: … à partir du: … 3.1 Ces prestations ou allocations familiales sont dues par les institutions suivantes:

(dénomination): … (adresse): … … (dénomination): … (adresse): … … 4. L’enfant visé à la ligne numéro … de la rubrique 12.1 est inapte au travail. Un formulaire E 404 est joint. (1) Tout revenu doit être déclaré, à l’exception des indemnités de licenciement, des prestations familiales, des arriérés de salaire, des rentes viagères d’accident du travail ou de maladie professionnelle, des pensions de guerre ou d’invalidité accordées en réparation d’infirmités imputables au service militaire, des allocations pour l’aide d’une tierce personne et des indemnités de déplacement.

(2) Revenus immobiliers ou mobiliers (dépôts bancaires ou postaux, comptes courants, effets publics, fonds d’investissement, actions, obligations, etc.). E 204 intercalaire 2 PT CADRE 9 (rubrique 9.10) RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS PORTUGAISES À remplir lorsque le demandeur a déclaré avoir besoin de l’aide d’une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie quotidienne. 1. Identification de la tierce personne 1.1 Nom de famille: … Prénoms: … 1.2 Adresse (rue, numéro, code postal, localité et pays): … … 2. Information de l’institution d’instruction 2.1 Nous avons constaté que la personne susmentionnée est la tierce personne qui aide effectivement le demandeur à accomplir les actes ordinaires de la vie quotidienne (assurer son hygiène corporelle, se nourrir, se déplacer, etc.).

2.2 Il n’a pas été constaté que la tierce personne susmentionnée aidait effectivement le demandeur. 3. L’état du demandeur, entraînant le besoin d’une aide, a-t-il été causé par un tiers? Oui Non Oui Non 4.1 Dénomination et adresse de l’institution débitrice: 4.2 Montant mensuel: 4. Le demandeur bénéficie-t-il d’une allocation pour l’aide d’une tierce personne ou d’une prestation analogue? … … E 204 intercalaire 3 FI RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS FINLANDAISES 1. Le demandeur souhaite se voir notifier la décision en finnois en suédois CADRE 9 « Assuré » 2.

Le requérant bénéficie-t-il ou a-t-il demandé à bénéficier de prestations périodiques analogues à une pension ou à une rente non signalées au cadre 9 du formulaire E 204 (par exemple des prestations dues au titre de l’assurance automobile obligatoire à la suite d’un accident de la route)? Oui Non Dans l’affirmative, préciser: 2.1 la nature de la prestation: … 2.2 le montant mensuel brut de la prestation: … 2.3 l’institution débitrice de la prestation: … CADRE 2 « Assuré » 3. Enseignement et formation suivis par le demandeur 3.1 Enseignement de base … 3.2 Enseignement et formation complémentaires (diplômes, formation professionnelle, cours, etc., avec indication des dates):

4. Emploi salarié — dernier contrat en date 4.1 Occupation principale du demandeur: … 4.2 Ancienneté dans cette occupation: … 4.3 Indiquer la nature des activités professionnelles du demandeur: travaux légers travail à temps partiel (indiquer le nombre d’heures par jour …) travaux mi-lourds travail à temps plein travail sédentaire travail de jour travaux lourds salaire à l’heure travail debout travail de nuit travaux intérieurs salaire à la pièce travail posté travaux extérieurs 4.4 Description du travail (tâches, positions et rythme de travail): 4.5 Description de l’environnement et des conditions de travail (bruit, poussières, sécheresse, chaleur, froid, substances potentiellement nocives, risques d’accidents, etc.):

4.6 Des changements sont-ils intervenus dans les tâches confiées au demandeur? Non Oui (préciser à quelle date et dans quel sens: …) E 204 intercalaire 3 FI (suite) 4.7 Le demandeur a-t-il volontairement réduit son temps de travail? Non Oui Préciser quand et comment l’activité professionnelle du demandeur a été réduite, dans quelle mesure il poursuit une activité de salarié et la nature de celle-ci (nombre d’heures par semaine/mois, montant de la rémunération et des avantages): 4.8 Dénomination et adresse du dernier employeur du demandeur: … 4.9 Tâches confiées au demandeur dans le dernier emploi occupé: … 4.10 Date d’effet du dernier contrat du demandeur: … 4.11 Date d’expiration du contrat en vigueur (si elle est connue): … 5.

Emploi non salarié 5.1 Le demandeur a-t-il exercé une activité non salariée? Non → passer à la rubrique 6 Oui 5.2 Dans l’affirmative, préciser la date du début de cette activité: … 5.3 Le demandeur exerce-t-il actuellement une activité non salariée? Non Oui 5.4 Propriétaire de l’activité L’activité est toujours la propriété du demandeur ou de son conjoint L’activité a été vendue L’activité a été cédée en location-gérance 6. Chômage 6.1 Le demandeur a-t-il été au chômage au cours des trois dernières années? Non Oui 6.2 Dans l’affirmative, le requérant a-t-il bénéficié ou demandé à bénéficier de prestations de chômage au cours des trois dernières années? Non Le demandeur a bénéficié ou bénéficie actuellement de prestations de chômage Le requérant demande le bénéfice de prestations de chômage (préciser la prestation demandée et l’institution: … ) 7.

Allocation d’aide aux titulaires de pension ou de rente au titre de la loi nationale sur les retraites L’aide aux titulaires de pension ou de rente peut être accordée aux personnes dont la capacité fonctionnelle, affectée par une maladie ou un accident, les empêche d’accomplir encore seules les actes ordinaires de la vie quotidienne ou leur impose un effort financier supplémentaire à long terme. 7.1 Le requérant demande-t-il l’allocation d’aide aux titulaires de pension ou de rente? Non Oui E 204 intercalaire 4 NO RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS NORVÉGIENNES 1.

Le demandeur 1.1 a exercé une activité de travailleur salarié/non salarié. Revenu annuel perçu durant la période précédant immédiatement l’incapacité actuelle: … Durée hebdomadaire du travail durant cette période: … 1.2 Au cours de la période précédant immédiatement l’incapacité actuelle, le demandeur s’est-il consacré partiellement à des activités domestiques ou a-t-il exercé une activité de travailleur salarié/non salarié à temps partiel? 1.3 a demandé une bénéficie d’une 1.3.1 prestation de base couvrant les dépenses supplémentaires liées à la maladie permanente 1.3.2 prestation d’aide 2.

Le conjoint a demandé la pension de non-actif. bénéficie de la pension de non-actif. ne perçoit pas de pension de non-actif. 3. Enfants 3.1 Tous les enfants sont-ils à la charge du demandeur? Oui Non Dans la négative, préciser le nom de ceux qui ne le sont pas et le montant de leurs revenus annuels: … … 3.2 Si les parents sont mariés: Tous les enfants vivent-ils avec eux? Oui Non Dans la négative, préciser le nom des enfants concernés: 3.3 Si les parents ne sont pas mariés: Tous les enfants vivent-ils avec eux? Oui Non Dans l’affirmative, préciser pour l’autre parent: Son nom de famille: … Sa date de naissance: … Ses revenus annuels (de toute nature, à préciser): … Le nom des enfants concernés: … … 4.

Partenaire cohabitant 4.1 Le demandeur a-t-il été marié au partenaire cohabitant? Oui Non 4.2 Le demandeur a-t-il ou a-t-il eu des enfants du partenaire cohabitant? Oui Non E 204 intercalaire 5 CH RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS SUISSES 1. Renseignements concernant l’assuré Nom de famille (rubrique 2.1): … Prénoms (rubrique 2.3): … Date de naissance (rubrique 4.1): … 2. Si l’assuré est un ressortissant suisse, préciser son lieu d’origine: … et la date d’acquisition de la nationalité suisse: … 3. Renseignements concernant le lieu de résidence de l’assuré en Suisse Lieu: de (mois/année): à (mois/année):

Nature du titre de séjour: Joindre une copie des titres de séjour (attestations de résidence ou permis de séjour). 4. À remplir si l’assuré est ou a été marié 1er mariage: 2e mariage: 3e mariage: 4.1 célébré le: 4.2 dissous par divorce le: 4.3 Renseignements concernant le conjoint, l’ex-conjoint ou le conjoint décédé Nom de famille et prénoms: Nom de naissance: Date de naissance: Date de décès: 5. Renseignements concernant le lieu de résidence en Suisse des conjoint, ex-conjoint(s) ou conjoint(s) décédé(s) lorsqu’ils étaient mariés au défunt Nom de famille et prénoms:

Lieu de résidence: de (mois/année): à (mois/année): Nature du titre de séjour: Joindre une copie des titres de séjour (attestations de résidence ou permis de séjour). E 204 intercalaire 5 CH (suite) 6. À remplir pour les enfants de parents séparés ou divorcés Nom de famille: Prénoms: Date de naissance: Autorité parentale: au père à la mère conjointe à un tiers au père à la mère conjointe à un tiers au père à la mère conjointe à un tiers au père à la mère conjointe à un tiers au père à la mère conjointe à un tiers E 204 intercalaire 6 LT RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS LITUANIENNES 1.

Série et numéro de l’attestation d’affiliation au régime national lituanien d’assurance sociale 2. La personne décédée servait-elle dans les forces armées en Lituanie ou dans l’ancienne URSS? Oui Non Dans l’affirmative, préciser si elle servait comme appelé ou comme volontaire rengagé 3. Garde d’enfants ou de personnes handicapées à domicile en Lituanie (à remplir uniquement si cette garde a débuté avant le 1er janvier 1995): 3.1 pour les mères — garde et éducation d’un enfant handicapé de moins de 16 ans? Oui Non 3.2 pour les membres de la famille — garde de personnes handicapées du groupe 1? Oui Non 4.

Le défunt a-t-il été 4.1 prisonnier politique? Oui Non 4.2 déporté? Oui Non 4.3 résistant? Oui Non 4.4 déporté aux travaux forcés au-delà des frontières de l’ex-URSS? Oui Non 4.5 interné dans des ghettos, des camps de concentration ou d’autres lieux de détention forcée au cours de la Seconde Guerre mondiale? Oui Non E 204 intercalaire 7 PL RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS POLONAISES À remplir par le demandeur et à joindre au formulaire E 204. 1. Renseignements concernant le demandeur 1.1 Nom de famille: … 1.2 Nom de naissance: … 1.3 Prénom(s): … 1.4 Date de naissance: … 1.5 Numéro NIP: … 2.

Pour l’établissement du montant de la pension ou de la rente d’invalidité relevant du régime général de l’assurance sociale, le requérant demande que les éléments suivants soient retenus comme assiette de calcul de la prestation: Assiette moyenne de calcul des cotisations à l’assurance sociale ou à l’assurance vieillesse et invalidité en vertu de la réglementation polonaise, dans la période de dix années civiles consécutives sélectionnée parmi les vingt années civiles précédant immédiatement l’année d’introduction de la demande, à savoir de … à … (*). Assiette moyenne de calcul des cotisations à l’assurance sociale ou à l’assurance vieillesse et invalidité en vertu de la réglementation polonaise, dans la période de vingt années civiles précédant l’année d’introduction de la demande, sélectionnée dans la durée totale d’assurance (*).

Assiette moyenne de calcul des cotisations à l’assurance sociale ou à l’assurance vieillesse et invalidité en vertu de la réglementation polonaise, dans la période de dix années civiles consécutives précédant immédiatement l’année du début de l’affiliation à l’étranger, s’il n’y avait pas eu d’assurance en Pologne au cours des vingt années civiles précédant immédiatement l’année d’introduction de la demande. Assiette de calcul des cotisations en vertu de la réglementation polonaise à compter de la période d’assujettissement effectif à l’assurance (*).

3. Pour permettre l’instruction de la demande de pension ou de rente d’invalidité relevant du régime applicable à la police, préciser le nom de l’unité dans laquelle l’officier a servi avant d’être radié des cadres de la police, la nature du service et la date de ladite radiation: 4. Pour permettre l’instruction de la demande de pension ou de rente de policier, le demandeur déclare bénéficier, pour la période du … au … ne pas bénéficier d’une rémunération ou d’une prestation en espèces analogue perçue après la date de radiation des cadres. bénéficier ne pas bénéficier d’une pension ou d’une rente du régime général polonais, d’une pension ou d’une rente de juge ou de procureur en retraite, d’une pension ou d’une rente de survie de juge ou de procureur en retraite, d’une prestation de préretraite ou d’une prestation en espèces financée par le Fonds « chômage » .

Dans l’affirmative, préciser le numéro de la prestation, la date d’effet de celle-ci et la dénomination de l’institution débitrice cotiser ne pas cotiser à un fonds de pension ouvert. E 204 intercalaire 7 PL (suite) 5. Pour permettre l’instruction de la demande de pension ou de rente d’invalidité relevant du régime applicable aux militaires, préciser le nom de l’unité dans laquelle l’ancien militaire de carrière a servi activement avant d’être radié des cadres des forces armées et la date de ladite radiation: 6. À la date d’introduction de la demande, le requérant percevait-il des prestations pour maladie, rééducation ou tout autre versement de l’assurance sociale en raison de la période d’incapacité de travail? Oui Non Dans l’affirmative, préciser le terme de la période d’octroi des prestations perçues: … 7.

Pour établir le montant de la pension ou de la rente d’invalidité relevant du régime de l’assurance sociale des exploitants agricoles, préciser si le demandeur ou son conjoint est (co)propriétaire ou exploitant agricole: Oui Non Dans l’affirmative, préciser la superficie cultivée (en hectares): … Date Signature du demandeur (*) Pour les travailleurs salariés, joindre l’attestation portant les données relatives à l’assiette de calcul des cotisations à l’assurance sociale ou à l’assurance vieillesse ou invalidité ou l’attestation de rémunération délivrée par l’employeur ou le subrogé aux droits ainsi que la carte d’assurance sociale précisant le montant de la rémunération perçue.

Les documents susmentionnés seront présentés en originaux ou à défaut en copies certifiées conformes par une institution d’assurance étrangère, un notaire ou un consul de la République de Pologne. Pour les travailleurs non salariés, fournir le numéro de compte bancaire du cotisant. Si l’activité professionnelle était exercée avant l’instauration de l’assurance sociale obligatoire, fournir une attestation délivrée par une organisation professionnelle et sociale (par exemple la Chambre des métiers et négoces). E 204 intercalaire 8 HU RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS HONGROISES À remplir par le demandeur et à joindre au formulaire E 204.

1.1 Nom de famille (4): … 1.2 Nom de naissance (4): … 1.3 Prénoms (5): … 1.4 Noms antérieurs (6): … 1.5 Nom de naissance et prénoms de la mère (8): … 2. Montant du salaire du demandeur avant l’invalidité: … 3. Nombre d’heures travaillées au cours de la dernière période d’activité exercée avant l’invalidité: … E 204 intercalaire 9 LV RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS LETTONES 1. L’assuré relève-t-il de l’une des catégories suivantes? Personnes poursuivies pour délit politique Étudiants avant 1991 Personnes ayant eu avant 1991 la charge d’un invalide du groupe I, d’un enfant reconnu invalide depuis l’enfance, jusqu’à ce que ce dernier atteigne l’âge de 16 ans, ou d’une personne de plus de 80 ans 2.

Si l’assuré servait dans les forces armées en Lettonie ou dans l’ex-URSS avant 1996, préciser 2.1 la période: … 2.2 s’il servait comme appelé ou comme volontaire rengagé 3. Renseignements relatifs aux enfants de l’assuré si celui-ci a élevé cinq enfants ou plus ou un enfant reconnu invalide depuis l’enfance jusqu’à ce que ce(s) dernier(s) atteigne(nt) l’âge de 8 ans Enfants: Nom de famille: Prénoms: Date de naissance: Période d’éducation: Observations (*) 1. 2. 3. 4. 5. (*) Préciser si l’enfant est invalide ou décédé (date du décès) ou si l’enfant a été placé sous la garde d’une tierce personne ou d’une institution.

COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 6 E 205 BE (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN BELGIQUE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction.

1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré décédé 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 2.8 Numéro d’identification à la sécurité sociale (NISS) (7 bis): … 3. Nationalité (8): … 4. Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5.

Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro d’immatriculation auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance: … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité: … 7.4 Adresse (2): … … E 205 BE 8. Années (du 1er janvier au 31 décembre) (salariés et non-salariés) Périodes (travailleurs non salariés) Nombre de jours du au Périodes d’assurance Périodes assimilées Profession (15) (16) Observations (14) (**) (17) Avant 1926 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 E 205 BE 8.

(suite) Années (du 1er janvier au 31 décembre) (salariés et non-salariés) Périodes (travailleurs non salariés) Nombre de jours du au Périodes d’assurance Périodes assimilées Profession (15) (16) Observations (14) (**) (17) 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 E 205 BE 8. (suite) Années (du 1er janvier au 31 décembre) (salariés et non salariés) Périodes (travailleurs non salariés) Nombre de jours du au Périodes d’assurance Périodes assimilées Profession (15) (16) Observations (14) (**) (17) 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 8.1 Durée totale d’assurance au régime belge de sécurité sociale des — salariés — non-salariés … + jours supplémentaires fictifs (*) 8.2 Observations: … … (*) Périodes équivalentes pour lesquelles les dates ne sont pas spécifiées.

(**) Périodes d ' assurance supplémentaires, pension de retraite anticipée (décret royal n° 50, article 5 bis). E 205 BE 8 bis Période d’assurance admissible pour le calcul de la pension au titre d’un régime spécial de pension dans le secteur public Période Emploi Nombre de mois d’activité réelle (18) Nombre de mois d’autres périodes admissibles (19) Majoration (20) Observations (21) Total Total Observations générales Observations: Périodes n’ouvrant pas droit à pension: année — du … au … 9. L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) n° 1408/71].

10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 BE INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de six pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: BE = Belgique. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage.

Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil.

(5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur. (7 bis) Pour les travailleurs soumis à la législation belge, indiquer le numéro d’identification à la sécurité sociale du travailleur (NISS).

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » .

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance (Lille), il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Sigle du pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Spécifier au point 8.2 la nature des périodes assimilées aux périodes d’emploi. (15) Pour les assurés qui ont été occupés dans des mines ou exploitations assimilées, compléter et joindre un intercalaire E 205 AT pour les besoins des institutions autrichiennes.

(16) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser dans la mesure du possible la nature du travail. (17) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. (18) En cas de prestations à temps partiel, la durée renseignée est la durée réduite. (19) Autres périodes réellement prises en compte pour le calcul de la pension (y compris les périodes de bonification à titre d’études ou les services militaires et les périodes prises en compte pour une durée supérieure à leur durée simple).

(20) Tantième: dénominateur de la fraction accordée par année de service. Le tantième ordinaire est 1/60 par année de service. (21) Tout renseignement susceptible d’intéresser l’institution étrangère ne figurant pas dans les autres colonnes. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 CZ (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN RÉPUBLIQUE TCHÈQUE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Noms antérieurs (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 CZ 8. Périodes d’assurance et périodes assimilées du au Nombre de jours période d’attente montant de la prestation Type (14) E 205 CZ 8.1 Durée totale d’assurance au régime tchèque de sécurité sociale: périodes à prendre en considération uniquement pour l’ouverture du droit aux prestations: jours; périodes à prendre en considération uniquement pour le calcul des prestations: jours.

8.2 Notes et observations: … … … 9. L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) n° 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 CZ INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: CZ = République tchèque. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) P = assurance obligatoire; D = assurance volontaire; N = périodes assimilées à des périodes d’assurance. Pour les besoins des institutions espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail, et joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation.

COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 DK (1) ATTESTATION CONCERNANT LES PÉRIODES D’ASSURANCE ET DE RÉSIDENCE AU DANEMARK Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction.

1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4. Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7.

Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s) (4): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 DK 8. Périodes de résidence et périodes assimilées accomplies selon la législation sur les pensions sociales Périodes de résidence Année du au Années Jours Mois E 205 DK 8.1 Durée totale d’assurance aux régimes danois de sécurité sociale: … 8.2 Observations (14) (15): … … … 9. L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) n° 1408/71].

10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 DK INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: DK = Danemark. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage.

Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil.

(5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur. (8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée.

À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais. Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple:

Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance. Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province.

(12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. (15) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 DE (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN ALLEMAGNE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2) : … … Renseignements concernant l’assuré (2 bis) 2. 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (3): … … E 205 DE 8. Périodes d’assurance et périodes assimilées accomplies Périodes d’assurance (14) Périodes assimilées Régime Année du au Années Mois Jours Années Mois Jours Salariés Non-salariés Fonctionnaires Mineurs (15) Profession (16) (17) E 205 DE Durée totale d’assurance:

8.1.1 — pour l’acquisition du droit à tout type de pension: … années … mois … jours; 8.1.2 — plus uniquement pour l’acquisition du droit au départ anticipé à la retraite pour les assurés de longue date: … années … mois … jours; 8.2 — pour le calcul de la pension: … années … mois … jours. 9. L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) n° 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse ( 2 ): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature:

E 205 DE INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: DE = Allemagne. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (2 bis) La notion d’ « assuré » recouvre tant les assurés affiliés au régime général que les fonctionnaires et assimilés relevant d’un régime spécial. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage.

Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil.

(5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur. (8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée.

À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais. Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple:

Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance. Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province.

(12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Indiquer un « F » après les périodes d’assurance volontaire pour faire la distinction avec les périodes d’assurance obligatoire. (15) Pour les travailleurs qui ont été employés dans des mines ou exploitations assimilées, ajouter les codes suivants: 1 = activité de surface, 2 = activité souterraine, 3 = activité non spécifiée. (16) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail.

(17) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 EE (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN ESTONIE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénoms (4): … 2.4 Noms antérieurs (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu: … 4.3 Pays: … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (10) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance: … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (3): … … E 205 EE 8. Périodes d’assurance et périodes assimilées Durée de l’assurance ouvrant droit à pension à compter du 1.1.1999 (11) du au durée de l’activité Année Période de constitution (11) Observations: régimes de pension particuliers, profession, périodes d’assurance non définies, etc.

(12) E 205 EE 8.1 Durée totale d’assurance aux régimes estoniens de sécurité sociale: … 8.2 Observations: … … … 9. L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) n° 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 EE INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.

Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: EE = Estonie. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil.

Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » .

(7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur. (8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » .

Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais. Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) À remplir, s’il y a lieu. (11) Depuis le 1.1.1999, la durée d’assurance en Estonie est mesurée en « années d ' assurance » (aa).

La période de constitution de pension d’une année est déterminée pour les assurés pour lesquels des charges sociales ont été payées à concurrence d’un montant équivalant aux charges sociales calculées sur la base d’au moins 12 rémunérations mensuelles pour l’année concernée. En ce qui concerne les périodes d’assurance accomplies après le 1.1.1999 dans le cadre d’une activité soumise à un régime spécial destiné aux travailleurs des exploitations minières ou de la loi sur les pensions anticipées, les deux colonnes du tableau (durée de l’activité et période de constitution) doivent être remplies.

(12) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, indiquer, dans la mesure du possible, le type d’activité. Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 GR (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN GRÈCE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance: … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 GR 8. Périodes d’assurance et périodes assimilées accomplies Périodes d’assurance (14) Périodes assimilées (15) Année du au Années Mois Jours Années Mois Jours Profession — nature des emplois occupés (16) (17) (18) E 205 GR 8.1 Durée totale d’assurance aux régimes grecs de sécurité sociale: … années … mois … jours, dont périodes à prendre en considération pour l’ouverture du droit: … années … mois … jours, périodes à prendre en considération pour le calcul des prestations: … années … mois … jours.

8.2 Observations (15): … … … 9. L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) n° 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 GR INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: GR = Grèce. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Indiquer un « V » après le nombre de jours d’assurance volontaire pour faire la distinction avec les périodes d’assurance obligatoire.

(15) Spécifier au point 8.2 la nature des périodes assimilées. (16) Pour les travailleurs qui ont été employés dans des mines ou exploitations assimilées, joindre un formulaire E 206. (17) Préciser le type de travail et indiquer la catégorie. (18) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 ES (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN ESPAGNE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance: … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité: … 7.4 Adresse (2): … … E 205 ES 8. Périodes d’assurance et périodes assimilées accomplies Périodes d’assurance (14) Périodes assimilées aux périodes d’assurance Année du au Années Mois Jours Années Mois Jours Régimes Profession (15) (16) (17) 8 bis Exploitations minières Périodes Périodes d’assurance Périodes assimilées aux périodes d’assurance Année du au Années Mois Jours Années Mois Jours Type d’exploitation (18) Profession (19) Travaux souterrains (20) Travaux de surface (20) Périodes d’interruption du au Jour Mois Année Jour Mois Année Motif de l’interruption (21) Années Total Mois Jours Durée totale de l’activité Durée totale des travaux souterrains E 205 ES 8.1 Durée totale d’assurance aux régimes espagnols de sécurité sociale des salariés: périodes à prendre en considération pour l’ouverture du droit et le calcul des prestations: … années … mois … jours; périodes à prendre en considération uniquement pour l’ouverture du droit: … années … mois … jours; périodes à prendre en considération pour le calcul des prestations: … années … mois … jours.

8.2 Durée totale d’assurance aux régimes espagnols de sécurité sociale des non-salariés: périodes à prendre en considération pour l’ouverture du droit et le calcul des prestations: … années … mois … jours; périodes à prendre en considération uniquement pour l’ouverture du droit: … années … mois … jours; périodes à prendre en considération pour le calcul des prestations: … années … mois… jours. 8.3 Observations: … … … 9. L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) n° 1408/71].

10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 ES INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: ES = Espagne. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage.

Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil.

(5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur. (8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée.

À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais. Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple:

Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance. Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province.

(12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Indiquer un « V » après le nombre de jours ou d’années d’assurance volontaire pour faire la distinction avec les périodes d’assurance obligatoire. (15) Pour les travailleurs qui ont été employés dans des mines ou exploitations assimilées, compléter et joindre un intercalaire E 205 pour les besoins des institutions autrichiennes. (16) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail.

(17) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. (18) Indiquer la substance faisant l’objet de l’activité d’extraction ou de transformation (charbon, cuivre, etc.). (19) Préciser le type de travaux réalisés dans les exploitations minières. (20) Indiquer le type de travaux (souterrains ou de surface) à l’aide d’une croix (X) dans la case correspondante. (21) Indiquer le motif de l’interruption (maladie, congé, chômage, etc.). COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 FR (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN FRANCE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10):… 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 FR 8. Périodes d’assurance et périodes assimilées accomplies Périodes d’assurance (14) Périodes assimilées (15) Régime Année du au Trimestres Trimestres Salariés Non-salariés Profession (16) (17) (18) Majoration annuités pour mère de famille E 205 FR 8.1 Durée totale d’assurance aux régimes français de sécurité sociale des salariés et des non-salariés: … 8.2 Observations (15): … … … 9.

L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) n° 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 FR INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: FR = France. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Indiquer un « V » après les périodes d’assurance volontaire pour faire la distinction avec les périodes d’assurance obligatoire.

Indiquer un « S » après les périodes visées à l’article 15.2 du règlement (CEE) n° 574/72. (15) Spécifier au point 8.2 la nature des périodes assimilées. (16) Pour les travailleurs qui ont été employés dans des mines ou exploitations assimilées, ajouter les codes suivants: 1 = activité de surface, 2 = activité souterraine, 3 = activité non spécifiée. (17) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail. (18) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation.

COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 IE (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN IRLANDE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction.

1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4. Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7.

Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance: … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité: … 7.4 Adresse (2): … … E 205 IE 8. Périodes d’assurance et périodes assimilées accomplies Périodes d’assurance (14) Périodes assimilées Année du au Semaines Semaines Motif de l’assimilation (15) Profession (16) (17) (18) E 205 IE 8.1 Durée totale d’assurance aux régimes irlandais de sécurité sociale des salariés: … 8.2 Observations: … … … 9. L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) n° 1408/71].

10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 IE INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: IE = Irlande. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage.

Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil.

(5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur. (8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée.

À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais. Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple:

Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance. Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province.

(12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Indiquer un « V » après les périodes d’assurance volontaire. (15) Indiquer s’il s’agit de périodes de maladie, de chômage, etc. (16) Pour les assurés qui ont été employés dans des mines ou exploitations assimilées, ces informations ne peuvent être indiquées que sur la base des renseignements fournis par le travailleur. (17) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail.

(18) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 IT (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN ITALIE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s) (4): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 IT 8. Périodes d’assurance (14) Périodes assimilées (15) Année du au Salariés Non-salariés Régime Périodes d’assurance et périodes assimilées accomplies Semaines Mois Semaines Mois Profession (16) (17) (18) E 205 IT 8.1 Durée totale d’assurance aux régimes italiens de sécurité sociale des salariés et des non-salariés: périodes à prendre en considération pour l’ouverture du droit et le calcul des prestations: … semaines … mois périodes à prendre en considération uniquement pour le calcul des prestations: … semaines … mois périodes à prendre en considération uniquement pour l’ouverture du droit aux prestations: … semaines … mois Les périodes du … au … produisent leurs effets à partir du … 8.2 Observations (15): … … … 9.

L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 IT INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: IT = Italie. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Indiquer un « P » après les périodes d’assurance volontaire exprimées en semaines ou en mois pour faire la distinction avec les périodes d’assurance obligatoire.

(15) Spécifier au point 8.2 la nature des périodes assimilées. (16) Pour les travailleurs qui ont été employés dans des mines ou exploitations assimilées,compléter et joindre un intercalaire E 205 pour les besoins des institutions autrichiennes. (17) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail. (18) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 CY (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE À CHYPRE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 45; article 48; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Numéro d’identification: … 1.3 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom antérieur: … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3.

Nationalité (8): … 4. Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 CY 8. Périodes d’assurance et périodes assimilées accomplies (14) Salariés Non-salariés Assurance volontaire Année du au Semaines Semaines Semaines 8.1 Durée totale d’assurance aux régimes chypriotes de sécurité sociale des salariés et des non-salariés: … 8.2 Observations: … … … Périodes d’assurance Périodes assimilées (15) Semaines Profession (16) (17) (18) E 205 CY 9.

L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) n° 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 CY INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: CY = Chypre. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport.

(4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Période d’assurance à partir du 1er janvier 1957. (15) Spécifier au point 8.2 la nature des périodes assimilées aux périodes d’emploi (maladie, chômage, etc.).

(16) Pour les besoins des institutions chypriotes, préciser le type de travail des travailleurs qui ont été employés dans des mines ou exploitations assimilées. (17) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser dans la mesure du possible la nature du travail. (18) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 LV (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN LETTONIE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénoms (4): … 2.4 Noms antérieurs (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance (9): … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 LV 8. Périodes d’assurance et périodes assimilées accomplies Périodes d’assurance (14) (15) Périodes assimilées (jusqu’en 1991) du au Années Mois Jours Années Mois Jours Observations (16) E 205 LV 8.1 Durée totale d’assurance au régime letton de sécurité sociale à prendre en considération pour l’ouverture du droit et le calcul des prestations: … années … mois … jours.

8.2 Observations: … … … 9. L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 LV INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: LV = Lettonie. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Pour les personnes victimes de répressions politiques, les périodes d’assurance font l’objet d’un coefficient de multiplication.

(15) Depuis le 1er janvier 1996, les périodes d’assurance doivent être indiquées en années et en mois entiers. (16) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail. Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS E 205 LT (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN LITUANIE Règlement (CEE) n° 1408/7: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 Voir « Instructions » à la page 4 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Noms antérieurs (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 LT 8. Périodes d’assurance et périodes assimilées accomplies du au Années Mois Jours Type de période (14) Motif de l’assimilation Profession ou autres observations (16) (17) E 205 LT 8.1 Durée totale des périodes d’assurance (15) Type de période Année Mois Jours 100 200 300 8.2 Observations: … … … peut bénéficier ne peut pas bénéficier 9.

L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an d’une pension au titre de la législation nationale [article 48 du règlement (CEE) no 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 LT INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire:

LT = Lituanie. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport.

(4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Signification des codes utilisés dans le formulaire E 205 pour la Lituanie TYPE DE PÉRIODE 10 — Périodes d’assurance accomplies par les salariés et autres personnes assurées de la même manière (pour l’acquisition du droit aux prestations et pour le calcul de la pension complète — partie principale et partie complémentaire de la pension).

11 — Périodes équivalentes accomplies par les salariés et autres personnes assurées de la même manière (pour l’acquisition du droit aux prestations et pour le calcul de la pension complète — partie principale et partie complémentaire de la pension). 20 — Périodes d’assurance accomplies par les travailleurs non salariés (pour l’acquisition du droit à pension et pour le calcul de la partie principale de la pension). 21 — Périodes équivalentes accomplies par les travailleurs non salariés (pour l’acquisition du droit à pension et pour le calcul de la partie principale de la pension).

(15) Signification des codes utilisés dans le formulaire E 205 pour la Lituanie DURÉE TOTALE DES PÉRIODES ACCOMPLIES 100 — Périodes d’assurance et périodes équivalentes accomplies par les salariés et autres personnes assurées de la même manière (pour l’acquisition du droit aux prestations et pour le calcul de la pension complète); somme des périodes 10 et 11. 200 — Périodes d’assurance et périodes équivalentes accomplies par les travailleurs non salariés (pour l’acquisition du droit à pension et pour le calcul de la partie principale de la pension); somme des périodes 20 et 21.

300 — Longueur totale des périodes prises en compte pour l’acquisition du droit à pension; somme des périodes 100 et 200. (16) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail. (17) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS E 205 LU (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE AU LUXEMBOURG Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 Voir « Instructions » à la page 4 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 LU 8. Périodes d’assurance et périodes assimilées accomplies Périodes d’assurance Périodes assimilées (14) Année du au Jours Mois Mois Jours Régime Profession (15) (16) (17) E 205 LU 8.1 Durée totale d’assurance aux régimes luxembourgeois de sécurité sociale: … 8.2 Observations (14): … … … 9.

L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 LU INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: LU = Luxembourg. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Spécifier au point 8.2 la nature des périodes assimilées aux périodes d’emploi. (15) Pour les assurés qui ont été employés dans des mines ou exploitations assimilées, compléter et joindre un intercalaire E 205 pour les besoins des institutions autrichiennes.

(16) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail. (17) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 HU (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN HONGRIE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance: … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité: … 7.4 Adresse (2): … … E 205 HU 8. Périodes d’assurance et périodes assimilées du au Année Mois Année Jour Mois Jour Nombre total de jours assurés Type d’assurance (14) (15) (16) E 205 HU 8.1 Durée totale d’assurance au régime hongrois de sécurité sociale: … année(s) … jour(s) 8.2 Période d’assurance à prendre en considération uniquement aux fins du droit à pension anticipée de vieillesse et pension anticipée de vieillesse réduite: … année(s) … jour(s) 9.

L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 HU INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: HU = Hongrie. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

Pour les besoins des institutions hongroises, indiquer le nom de famille et le(s) prénom(s) de la mère à sa naissance. (8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Pour les besoins des institutions hongroises, utiliser les codes suivants pour indiquer le type d’assurance: 1. Assurance obligatoire.

2. Assurance facultative. 3. Autre type d’assurance. (15) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail. (16) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. E 205 intercalaire HU RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS HONGROISES Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 1.

Renseignements concernant l’assuré Entreprises (1) Type d’activité réalisée (2) Périodes d’emploi et périodes assimilées Durée de chaque période durée totale durée des travaux souterrains du au Années Mois Jours Années Mois Jours (1) Indiquer les entreprises dans lesquelles l’assuré a été employé ainsi que la substance faisant l’objet des activités d’extraction ou de transformation. (2) Indiquer le type d’emploi en précisant s’il s’agit de travaux souterrains ou de surface ou s’il concerne des périodes assimilées à des périodes d’emploi. E 205 intercalaire HU (suite) 2.

Les périodes d’emploi mentionnées au point 1 ont été interrompues comme indiqué ci-dessous Périodes d’interruption Jour/Mois/Année Jour/Mois/Année Motif de l’interruption (maladie, congé, service militaire, service civil, chômage, traitement médical, recyclage, congé sans solde, etc.) COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 MT (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE À MALTE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré (2 bis) 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 2.8 Numéro de sécurité sociale maltais (7 bis): … 3.

Nationalité (8): … 4. Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … Prénom(s): … 7.2 Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … Date de naissance (9): … 7.3 Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 MT 8. Carrière d’assurance 8.1 du au En tant que salarié En tant que non-salarié ou indépendant Sur une base volontaire Années de cotisation Nombre de cotisations hebdomadaires Cotisations versées Crédits E 205 MT 8.2 Observations (14): … … … 9.

L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 MT INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: MT = Malte. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (2 bis) Si le présent formulaire est joint à un formulaire E 203, les renseignements doivent concerner le conjoint décédé. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil.

Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » .

(7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur. (7 bis) Pour les travailleurs soumis à la législation maltaise, indiquer le numéro de sécurité sociale maltais (par exemple: A 123456 ou B 123456-78). (8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée.

À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité (par exemple: 123456M ou 012345G) et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais. Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple:

Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance. Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province.

(12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Pour les besoins des institutions espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail, et joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 NL (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE AUX PAYS-BAS Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance (9): … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 NL 8. Périodes d’assurance selon l’AOW/ANW (14) (17) Périodes d’assurance selon la WAO/AAW/WAZ (14) Nombre du au du de mois au d’années de jours Type (15) (16) (17) E 205 NL 8.1 Durée totale d’assurance néerlandaise (17) selon l’AOW l’ANW la WAO/AAW/WAZ … années … mois … jours. peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71].

9. L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 NL INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: NL = Pays-Bas. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone.

(3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport.

(4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) AOW = loi générale sur l’assurance vieillesse. ANW = loi générale relative aux survivants. WAO = loi sur l’assurance des travailleurs salariés contre l’incapacité de travail.

AAW = loi générale sur l’assurance contre l’incapacité de travail. WAZ = loi sur l’assurance des travailleurs non-salariés contre l’incapacité de travail. (15) Pour l’indication de la nature des périodes d’assurance, utiliser le code suivant: P = assurance obligatoire, V = assurance volontaire, G = périodes assimilées. (16) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail. (17) Le régime néerlandais d’assurance ne prévoit pas d’immatriculation des assurés. Il se peut donc que notre relevé mentionne des périodes pour lesquelles il n’existe qu’une présomption d’assurance aux Pays-Bas.

Si vous constatez que l’intéressé a été assuré selon la législation de votre pays pendant des périodes que nous avons indiquées comme périodes d’assurance aux Pays-Bas, vous pouvez, sans nous consulter, déduire ces périodes de la durée totale d’assurance néerlandaise indiquée au point 8.1 du présent formulaire. (18) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 AT (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN AUTRICHE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance (9): … Sexe (6): … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 AT 8. Périodes d’assurance et périodes assimilées accomplies Périodes d’assurance (14) Périodes assimilées (15) Régime Année du au Années Mois Jours Années Mois Jours Salariés Non-salariés Fonctionnaires Profession (16) (17) (18) E 205 AT Durée totale des périodes 8.1.

Durée totale d’assurance aux régimes autrichiens de sécurité sociale des salariés, des non-salariés et de la fonction publique: périodes à prendre en considération uniquement pour l’ouverture du droit aux prestations: … années … mois … jours; périodes à prendre en considération uniquement pour le calcul des prestations: … années … mois … jours. 8.2 Observations (15): … … … 9. L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71].

10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 AT INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: AT = Autriche. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage.

Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil.

(5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur. (8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée.

À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais. Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple:

Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance. Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province.

(12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Indiquer un « F » après les périodes d’assurance volontaire pour faire la distinction avec les périodes d’assurance obligatoire. Inscrire « FS » après les périodes d’assurance personnelle qui sont prises en compte pour le calcul du montant de la prestation mais non de l’ouverture du droit. (15) Inscrire un « E » après le nombre de mois assimilés pour indiquer qu’il s’agit de périodes d’interruption qui sont prises en compte pour l’acquisition du droit à la prestation mais non pour le calcul de son montant.

En outre, spécifier au point 8.2 « Observations » la nature des périodes assimilées (Ersatzzeiten). (16) Pour les travailleurs qui ont été employés dans des mines ou exploitations assimilées, compléter et joindre un intercalaire E 205 pour les besoins des institutions autrichiennes. (17) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail. (18) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. E 205 intercalaire AT RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LES PÉRIODES D’EMPLOI DANS LES MINES ET ENTREPRISES SIMILAIRES Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 1.

Entreprises (1) Type d’activité réalisée (2) Périodes d’emploi et périodes assimilées durée totale Durée de chaque période durée des travaux souterrains du au Années Mois Jours Années Mois Jours Total (1) Indiquer les entreprises dans lesquelles l’assuré a été employé ainsi que la substance faisant l’objet des activités d’extraction ou de transformation. (2) Indiquer le type d’emploi en précisant s’il s’agit de travaux souterrains ou de surface ou s’il concerne des périodes assimilées à des périodes d’emploi. E 205 intercalaire AT (suite) 2. Les périodes d’emploi mentionnées au point 1 ont été interrompues comme indiqué ci-dessous (3) Périodes d’interruption du au Jour/Mois/Année Jour/Mois/Année Motif de l’interruption (maladie, congé, service militaire, service civil, chômage, traitement médical, recyclage, congé sans solde, etc.) (3) À remplir uniquement si le formulaire est destiné à une institution allemande ou espagnole.

COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 PL (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN POLOGNE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction.

1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré (2 bis) 2. Identité 2.1 Nom(s) de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Noms antérieurs (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 2.8 Numéro PESEL (8): … 2.9 Numéro NIP: … 3. Nationalité (9): … 4. Naissance 4.1 Date (10): … 4.2 Lieu (11): … 4.3 Province ou département (12): … 4.4 Pays (13): … 5.

Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (14) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance: … Lieu de naissance (11): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité (9): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 PL 8. mois jour mois jour Pour les salariés et non-salariés — P — Pour les fonctionnaires (17) — S — Périodes d’assurance et périodes assimilées Périodes d’assurance (15) Périodes assimilées (16) Régimes du (jour, mois, année) au (jour, mois, année) Profession (18) (19) (20) E 205 PL 8.1 Périodes d’assurance et périodes assimilées prises en compte pour l’ouverture du droit aux prestations: … mois … jours.

8.2 Périodes d’assurance et périodes assimilées prises en compte pour le calcul des prestations: … mois … jours. 8.3 Observations (16): … … … 9. L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 PL INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.

Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: PL = Pologne. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (2 bis) Le terme « assuré » s’applique aux personnes relevant du régime général (ZUS, KRUS), aux agriculteurs, aux membres des forces de police, des services de sûreté de l’État, du Bureau de la sécurité intérieure, du Service de renseignement (service de la sécurité publique), des services de surveillance des frontières, des services de la sécurité gouvernementale, du corps national des sapeurs-pompiers, du personnel pénitentiaire et des militaires de carrière ainsi qu’aux personnes exerçant la profession de juge et de procureur.

(3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport.

(4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Indiquer le numéro PESEL ou NKP, si l’intéressé relève de l’assurance sociale des agriculteurs (à défaut d’un tel numéro, indiquer la série et le numéro de la carte d’identité ou du passeport). (9) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » .

Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais. Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (10) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (11) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14).

Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (12) Renseignement obligatoire pour les personnes de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance. Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province.

(13) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (14) À remplir, s’il y a lieu. (15) Indiquer les périodes de cotisation accomplies au titre des régimes généraux (ZUS, KRUS) et les périodes de service accomplies au titre de régimes spéciaux pour les membres des forces de police, des services de sûreté de l’État, du Bureau de la sécurité intérieure, du Service de renseignement (service de la sécurité publique), des services de surveillance des frontières, des services de la sécurité gouvernementale, du corps national des sapeurs-pompiers, du personnel pénitentiaire et des militaires de carrière ainsi que pour les personnes exerçant la profession de juge et de procureur.

En cas de périodes d’assurance volontaire, indiquer la lettre « D » (volontaire) après le nombre de mois et de jours des périodes d’assurance afin de ne pas les confondre avec l’assurance obligatoire. (16) Indiquer les périodes sans cotisation limitées à un tiers des périodes de cotisation. Pour le calcul des prestations relevant de régimes spéciaux, indiquer les périodes sans cotisation effectivement accomplies. Au point 8.3, indiquer la nature des périodes assimilées aux périodes d’assurance, par exemple les périodes de prestations de l’assurance maladie, la période de fréquentation d’un établissement de l’enseignement secondaire (17) Cela concerne les périodes de service des membres des forces de police, des services de sûreté de l’État, du Bureau de la sécurité intérieure, du Service de renseignement (service de la sécurité publique), des services de surveillance des frontières, des services de la sécurité gouvernementale, du corps national des sapeurs-pompiers, du personnel pénitentiaire et des militaires de carrière ainsi que les personnes exerçant la profession de juge et de procureur.

(18) Pour les travailleurs qui ont été employés dans des mines ou exploitations assimilées, remplir l’intercalaire. (19) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail. (20) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. E 205 intercalaire PL RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS POLONAISES (À remplir si le travailleur a été employé dans des mines et entreprises assimilées) Entreprises (1) Type d’activité réalisée (2) Périodes d’emploi et périodes assimilées Durée de chaque période durée totale travail au fond du au années mois jours années mois jours Total (1) Indiquer les entreprises dans lesquelles l’assuré a été employé ainsi que la substance faisant l’objet des activités d’extraction ou de transformation.

(2) Indiquer le type d’emploi en précisant s’il s’agit de travaux au fond ou de surface, ou s’il concerne des périodes assimilées à des périodes d’emploi et s’il est exercé à plein temps. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 PT (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE AU PORTUGAL Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance (9): … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 PT 8. Années Périodes d’assurance Périodes assimilées du au du au Profession (14) (15) (16) (17) E 205 PT 8.1 Durée totale d’assujettissement aux régimes portugais de sécurité sociale (les périodes d’assurance antérieures à 1994 sont comptabilisées en mois ou en années; les périodes d’assurance accomplies à partir de 1994 sont comptabilisées en années):

8.1.1 périodes à prendre en considération pour l’ouverture du droit: mois périodes à prendre en considération pour l’ouverture du droit: années périodes à prendre en considération pour le calcul des prestations: années 8.1.2 Durée des périodes supplémentaires (périodes assimilées aux périodes d’assurance, indépendamment du nombre de mois ou années calendrier à ajouter aux périodes indiquées au point 8.1.1): périodes à prendre en considération pour l’ouverture du droit: mois périodes à prendre en considération pour l’ouverture du droit: années périodes à prendre en considération pour le calcul des prestations: années 8.2 Observations: … … … 9.

L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 PT INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: PT = Portugal. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant. Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Spécifier la nature des périodes assimilées aux périodes d’emploi. (15) Information basée sur les renseignements fournis par le travailleur.

(16) Indiquer un « S » après les périodes visées à l’article 15, paragraphe 2, du règlement (CEE) no 574/72. Pour les travailleurs qui ont été employés dans des mines ou exploitations assimilées, ajouter les codes suivants: 1 = activité de surface, 2 = activité souterraine, 3 = activité non spécifiée. (17) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail. Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation.

COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 SI ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN SLOVÉNIE (1) Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction.

1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Noms antérieurs (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4. Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7.

Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance (9): … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 SI 8. Périodes d’assurance et périodes assimilées accomplies Périodes d’assurance Périodes assimilées aux périodes d’assurance du au années années mois mois jours jours Profession (15) (16) (17) Observations (14) (18) (19) (20) (21) E 205 SI Total 8.1 périodes à prendre en considération pour l’acquisition d’un droit à tout type de pensions: … années … mois … jours périodes supplémentaires à prendre en considération pour l’acquisition d’un droit à une pension de vieillesse … années … mois … jours 8.2 périodes à prendre en considération pour le calcul d’une pension: … années … mois … jours 9.

L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 SI INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: SI = Slovénie. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Indiquer (14) après les périodes à prendre en considération uniquement pour l’acquisition d’un droit à une pension de vieillesse, mais pas pour le calcul de la pension.

(15) Pour les assurés qui ont été employés dans des mines ou exploitations assimilées, joindre l’intercalaire précisant les périodes d’emploi dans les mines ou entreprises similaires. (16) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail. (17) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. (18) Indiquer (18) après les périodes qui comptent double selon la législation slovène. (19) Indiquer (19) ainsi que le taux de progression (12/14, 12/15, 12/16, 12/17, 12/18) après les périodes bonifiées.

(20) Indiquer (20) après les périodes prises en compte en raison de circonstances propres. (21) Indiquer (21) après les périodes rachetées prises en compte comme périodes d’assurance (périodes abstraites non attribuables). E 205 intercalaire SI RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LES PÉRIODES D’EMPLOI DANS LES MINES ET ENTREPRISES SIMILAIRES Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 1. Entreprises (1) Type d’activité réalisée (2) Périodes d’emploi et périodes assimilées Durée de chaque période durée totale Total (1) (2) du au Années durée des travaux souterrains Mois Jours Années Mois Jours Indiquer les entreprises dans lesquelles l’assuré a été employé ainsi que la substance faisant l’objet des activités d’extraction ou de transformation.

Indiquer le type d’emploi en précisant s’il s’agit de travaux souterrains ou de surface ou s’il concerne des périodes assimilées à des périodes d’emploi. E 205 intercalaire SI (suite) 2. Les périodes d’emploi mentionnées au point 1 ont été interrompues comme indiqué ci-dessous (3) Périodes d’interruption du au Jour/Mois/Année Jour/Mois/Année Motif de l’interruption (maladie, congé, service militaire, service civil, chômage, traitement médical, recyclage, congé sans solde, etc.) (3) À remplir uniquement si le formulaire est destiné à une institution allemande, espagnole ou autrichienne.

COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS E 205 SK (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN SLOVAQUIE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 Voir « Instructions » à la page 4 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction.

1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Noms antérieurs (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4. Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7.

Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance (9): … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 SK 8. 1. Périodes d’assurance 2. Périodes assimilées du au du au 3. Nombre de jours 4. Type d’activité (14) E 205 SK 8.1 Durée totale d’assurance au régime slovaque de sécurité sociale: périodes à prendre en considération uniquement pour l’ouverture du droit aux prestations: Jours; périodes à prendre en considération uniquement pour le calcul des prestations: Jours;

8.2 Notes et observations: … … … 9. L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 SK INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: SK = Slovaquie. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Pour les travailleurs qui ont été employés dans des mines ou exploitations assimilées, ajouter les codes suivants:

1 = activité de surface, 2 = activité souterraine, 3 = activité non spécifiée. Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail. Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 FI (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN FINLANDE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 FI 8. Périodes d’assurance Type de période (15) Année du au Années Trimestres Mois Semaines Jours Type (20) Nature (21) Régime (22) Observations E 205 FI 8.1 Totaux par type de contribution (15): … années … trimestres … mois … semaines … jours 8.2 Observations (14): … … … 9.

L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 FI INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: FI = Finlande. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, indiquer, dans la mesure du possible, le type d’activité.

Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. (15) Les variables de classification pour les périodes d’assurance, telles qu’exprimées dans la note CA.SS.TM 186/87 et ses mises à jour ultérieures, et en ce qui concerne la durée totale, dans la spécification « type de contribution 5049 » dans la liste des codes pour le message SSRECH utilisé dans l’échange technique de données. Signification des codes de contribution utilisés dans le formulaire E 205: COLONNE 20 — TYPE DE PÉRIODE 00 Période d’assurance obligatoire (pour l’acquisition du droit et le calcul des prestations) 03 Période équivalente (pour l’acquisition du droit et le calcul des prestations) 40 Période d’assurance obligatoire (pour l’acquisition du droit) COLONNE 21 — NATURE 00 Période d’assurance basée sur la résidence 10 Période d’emploi 20 Période de prestations parentales 30 Période de prestations de chômage 40 Période de prestation de maladie et de rééducation 50 Période d’enseignement supérieur et professionnel 70 Période de prestation ouvrant droit à pension COLONNE 22 — TYPE DE RÉGIME D’ASSURANCE 00 Régimes de pension pour les pensions basées sur la résidence 10 Régimes de pension pour les salariés 20 Régimes de pension pour les non-salariés 90 Régimes de pension pour les salariés et les non-salariés TOTAUX PAR TYPE DE CONTRIBUTION 107 Périodes de résidence pour le calcul des prestations et l’acquisition du droit 108 Périodes de résidence pour l’acquisition du droit uniquement 109 Périodes d’emploi pour le calcul des prestations et l’acquisition du droit 111 Périodes d’emploi pour l’acquisition du droit uniquement.

COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 SE (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN SUÈDE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction.

1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Noms antérieurs (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4. Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7.

Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance: … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance (9): … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 SE 8. 1. Périodes d’assurance ouvrant droit aux pensions fondées sur les revenus/ aux prestations de maladie 2. Périodes assimilées aux périodes d’assurance 3. Périodes de résidence ouvrant droit aux prestations garanties/ à la pension garantie Nombre du du au au du au d’années de mois de jours E 205 SE 8.1 Périodes d’assurance accomplies en Suède … année(s) 8.2 Périodes assimilées aux périodes d’assurance accomplies en Suède … année(s) 8.3 Périodes de résidence accomplies en Suède … année(s) … mois … jours 8.4 Observations (14): … … … 9.

L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … Tél.: … Fax: … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 SE INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire:

SE = Suède. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport.

(4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Pour les besoins des institutions espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail et joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation.

COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 UK (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE AU ROYAUME-UNI Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas. Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction.

1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Noms antérieurs (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4. Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7.

Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance: … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité: … 7.4 Adresse (2): … … E 205 UK 8. Périodes d’assurance et périodes assimilées accomplies Périodes d’assurance (14) Salariés Non-salariés Périodes assimilées Semaines Semaines Assurance volontaire Année du au Semaines Semaines Profession (15) (16) (17) E 205 UK 8.1 Durée totale d’assurance aux régimes britanniques de sécurité sociale des salariés et des non-salariés: … 8.2 Observations: … … … 9. L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71].

10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 UK INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: UK = Royaume-Uni. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage.

Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil.

(5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur. (8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée.

À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais. Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple:

Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance. Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province.

(12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Indiquer les périodes d’assurance volontaire dans la colonne suivante. (15) Pour les travailleurs qui ont été employés dans des mines ou exploitations assimilées, ajouter les codes suivants: 1 = activité de surface, 2 = activité souterraine, 3 = activité non spécifiée. Ces informations ne peuvent être indiquées que sur la base des renseignements fournis par le travailleur. (16) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail.

(17) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 IS (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN ISLANDE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 IS 8. 1. Périodes d’emploi ouvrant droit à la pension complémentaire 2.

Périodes de résidence ouvrant droit à la pension de base 3. Durée totale des périodes d’emploi 4. Durée totale des périodes de résidence du au du au Années Mois Jours Années Mois Jours E 205 IS 8.1 Durée totale des périodes d’emploi en … années … mois … jours 8.2 Durée totale des périodes de résidence en … années … mois … jours 8.3 Observations (14) (15): … … … 9. L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71].

10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 IS INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: IS = Islande. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage.

Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil.

(5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur. (8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée.

À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais. Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple:

Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance. Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province.

(12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. (15) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 5 E 205 LI (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE AU LIECHTENSTEIN Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 LI 8. Années (du 1er janvier au 31 décembre) Nombre de mois Nature des périodes d’assurance/ des cotisations (15) Observations (17) 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 E 205 LI 8.

(suite) Années (du 1er janvier au 31 décembre) Nombre de mois Nature des périodes d’assurance/des cotisations (15) Observations (17) 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2005 2006 2007 2008 2009 2010 E 205 LI 8.1 Durée totale d’assurance: mois 8.2 Observations: … … … 9. L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71]. 10.

Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 LI INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de cinq pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: LI = Liechtenstein. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage.

Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil.

(5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur. (8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée.

À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais. Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple:

Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance. Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province.

(12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Spécifier au point 8.2 la nature des périodes assimilées aux périodes d’emploi. (15) Nature des périodes d’assurance/des cotisations: 1 — cotisations de salariés 2 — cotisations d’affiliés à une assurance volontaire 3 — cotisations de non-salariés 4 — cotisations de non-actifs 10 — périodes d’assurance sans obligation de cotisation. (16) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail.

(17) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 NO (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN NORVÈGE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Nom(s) antérieur(s) (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (9): … 4.2 Lieu (10): … 4.3 Province ou département (11): … 4.4 Pays (12): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (13) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance (3): … Lieu de naissance (10): … 7.3 Date de naissance (9): … Sexe: … Nationalité (8): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 NO 8. Durée de chaque période d’assurance Périodes d’assurance et périodes assimilées Année du au Années d’assurance de salarié ou de non-salarié ouvrant droit à la pension complémentaire Année Mois Jours E 205 NO 8.1 Nombre total d’années d’assurance en qualité de salarié ou de non-salarié ouvrant droit à la pension complémentaire … années 8.2 Durée totale d’assujettissement au régime de pension norvégien … années … mois … jours Durée totale d’assurance selon la législation norvégienne … années … mois … jours 8.3 Observations (14) (15): … … … 9.

L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48.1 du règlement (CEE) no 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 NO INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: NO = Norvège. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) À remplir, s’il y a lieu. (14) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation.

(15) Pour les besoins des institutions espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 4 E 205 CH (1) ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D’ASSURANCE EN SUISSE Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 45; article 48; article 57.5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42.1; article 43.1 à 3; article 69 À établir par l’institution d’instruction pour les périodes d’assurance accomplies sous la législation qu’elle applique; à annexer au formulaire E 202, E 203 ou E 204, selon le cas.

Chaque institution concernée établit un formulaire pour les périodes accomplies sous la législation qu’elle applique et l’adresse à l’institution d’instruction. 1. Institution destinataire (selon le cas, institution concernée ou institution d’instruction) 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … Renseignements concernant l’assuré 2. Identité 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénom(s) (4): … 2.4 Noms antérieurs (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom et prénoms de la mère (7): … 3. Nationalité (8): … 4.

Naissance 4.1 Date (10): … 4.2 Lieu (11): … 4.3 Province ou département (12): … 4.4 Pays (13): … 5. Adresse (2): … … 6. 6.1 Numéro matricule auprès de l’institution d’instruction: … 6.2 Référence du dossier de l’institution d’instruction: … 6.3 Référence du dossier de l’institution concernée: … 7. Ayant droit (14) 7.1 Nom de famille (3): … 7.2 Prénom(s): … Nom de naissance: … Lieu de naissance (11): … 7.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité (8) (9): … 7.4 Adresse (2): … … E 205 CH 8. Années (du 1er janvier au 31 décembre) Mois cotisés J F M A M J J A S O N D Nombre de mois Périodes non correlées aux mois Périodes assimilées aux périodes d’assurance Nombre total de mois Nature des périodes d’assurance/des cotisations (15) E 205 CH 8.1 Durée totale de la période d’assurance … mois 8.2 Observations (16): … … … 9.

L’assuré qui justifie d’une période d’assurance inférieure à un an peut bénéficier ne peut pas bénéficier d’une pension au titre de la législation nationale [article 48 du règlement (CEE) no 1408/71]. 10. Institution qui remplit le formulaire 10.1 Dénomination: … … 10.2 Adresse (2): … … 10.3 Cachet 10.4 Date: … 10.5 Signature: E 205 CH INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: CH = Suisse. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » . (7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire doit être envoyé à une institution française, indépendamment de la nationalité du travailleur.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. (9) Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les besoins des institutions maltaises, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant maltais, le numéro de carte d’identité et, s’il ne s’agit pas d’un ressortissant maltais, le numéro de sécurité sociale maltais.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (10) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres; l’année par quatre chiffres (par exemple: 1er août 1921 = 01.08.1921). (11) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (12) Renseignement obligatoire pour les personnes de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance.

Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » . L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (13) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (14) À remplir, s’il y a lieu. (15) Nature des périodes d’assurance/des cotisations: 1 — cotisations de salariés 2 — cotisations d’un régime d’assurance volontaire 3 — cotisations de non-salariés 4 — cotisations pendant les périodes d’inactivité 10 — périodes d’assurance sans obligation de cotisation.

(16) Pour les besoins des institutions belges, grecques et espagnoles, préciser, dans la mesure du possible, la nature du travail. Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre, pour les marins, une copie du ou des registres de marins du pays qui délivre l’attestation. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » aux pages 3 et 4 E 207 (1) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA CARRIÈRE DE L’ASSURÉ Règlement (CEE) n° 1408/71: article 38; article 43 bis; article 45; article 48; article 51 bis; article 57, paragraphe 5 Règlement (CEE) n° 574/72: article 42, paragraphe 1; article 43, paragraphes 1 à 3; article 69 À remplir par l’institution d’instruction et à annexer aux formulaires E 202, E 203 et E 204.

Les renseignements du cadre 7 ont été recueillis auprès de l’intéressé et seront transmis à l’institution concernée. Renseignements concernant l’assuré (2) 1. 1.1 Nom de famille (3): … 1.2 Nom de naissance (3): … 1.3 Prénoms (4): … 1.4 Noms antérieurs (5): … 1.5 Sexe (6): … 1.6 Nom et prénoms du père (7): … 1.7 Nom de naissance et prénoms de la mère (7): … 1.8 Numéro national de sécurité sociale (7 bis): … 2. Nationalité (8): … Numéro d’identification (20): … 3. Naissance 3.1 Date (9): … 3.2 Lieu (10): … 3.3 Province ou département (11): … 3.4 Pays (12): … 4.

Adresse (13) (14): … … 5. 5.1 Numéro d’identification auprès de l’institution d’instruction (15) (20): … 5.2 Numéro d’identification auprès de l’institution concernée (15) (20): … 6. Institution d’instruction 6.1 Dénomination: … 6.2 Adresse (3 ): … 6.3 Cachet 6.4 Date: … 6.5 Signature: E 207 7. Informations concernant toutes les périodes accomplies (comme fonctionnaire ou salarié, non-salarié, les périodes de résidence et de formation) (16) (16 bis) Période (17) du au Nature de la période (18) Dénomination et siège social de l’employeur ou nature de l’activité non salariée Lieu et pays d’exercice de l’activité (19) a) Institution ou régime d’assurance (15) b) Numéro d’identification (20) c) Nature de l’assurance (21) Lieu de résidence pendant la période d’activité (16) (22) 1 a) … b) … c) … 2 a) … b) … c) … 3 a) … b) … c) … 4 a) … b) … c) … 5 a) … b) … c) … 6 a) … b) … c) … 7 a) … b) … c) … 8 a) … b) … c) … 7.1 Cachet 7.2 Date: … 7.3 Signature:

(23) E 207 INSTRUCTIONS Le formulaire doit être complété en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. Si l’espace prévu à la page 2 n’est pas suffisant pour y indiquer toutes les périodes de la carrière de l’assuré, intercaler à la suite une ou plusieurs pages identiques en modifiant les numéros qui figurent à l’extrême gauche (remplacer 1, 2, 3 … par 9, 10, 11 …). NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire:

AT = Autriche, BE = Belgique, CH = Suisse, CY = Chypre, CZ = République tchèque, DE = Allemagne, DK = Danemark, EE = Estonie, ES = Espagne, FI = Finlande, FR = France, GR = Grèce, HU = Hongrie, IE = Irlande, IS = Islande, IT = Italie, LI = Liechtenstein, LV = Lettonie, LT = Lituanie, LU = Luxembourg, MT = Malte, NL = Pays-Bas, NO = Norvège, PL = Pologne, PT = Portugal, SE = Suède, SK = Slovaquie, SI = Slovénie, UK = Royaume-Uni. (2) Pour l’Allemagne et l’Autriche, la notion d’ « assuré » recouvre tant les assurés affiliés au régime général que les fonctionnaires et assimilés relevant d’un régime spécial.

Pour la Pologne, cette notion recouvre également les affiliés à des régimes spéciaux. Si le formulaire est destiné à une institution suédoise, remplir aussi le formulaire E 207/intercalaire 1. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter la mention « Idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Si le formulaire est rempli par une institution néerlandaise et que l’assuré ou l’ayant droit est une femme mariée ou qui a été mariée, indiquer, comme nom de famille, celui du mari actuel ou du dernier mari et, comme nom de naissance, le nom de jeune fille de l’intéressée.

Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour « masculin » et « F » pour « féminin » .

(7) Cette information est requise lorsque le travailleur est de nationalité espagnole, ou lorsque le formulaire est destiné à une institution française ou hongroise, indépendamment de la nationalité du travailleur. (7 bis) Pour les travailleurs soumis à la législation belge, indiquer le numéro d’identification de sécurité sociale du travailleur (NISS). Pour les institutions néerlandaises, indiquer le numéro SOFI. (8) Le cas échéant, indiquer la date de la naturalisation. (9) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres, l’année par quatre chiffres (par exemple:

1er août 1921 = 01.08.1921). (10) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (11) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance. Par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance (Nord), associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, « 59 » .

L’information portée sera donc: « Nord 59 » . Pour les personnes nées en Espagne, indiquer uniquement la province. (12) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (13) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (14) Pour les besoins des institutions norvégiennes, indiquer l’adresse actuelle et la dernière adresse en Norvège, ainsi que la date de l’émigration. (15) Pour les besoins des institutions espagnoles, joindre une copie du ou des registres de marins espagnols si l’institution compétente est l’ISM (Instituto Nacional de la Marina/Institut national de la marine) ou si le régime concerné est celui des marins.

(16) Joindre une copie certifiée conforme de documents probants pour chaque période (p. ex. certificats de pension, fiches de paye, attestations de cotisation à la caisse d’assurance). Pour les institutions lettones, joindre le relevé de carrière (darba grāmatiņa) pour les emplois exercés avant 1996. Pour les institutions lituaniennes, pour les emplois exercés avant 1994, joindre ce même relevé (darbo knygele) accompagné d’attestations de service et de revenus pour les années 1984 à 1993. Pour les demandes de pension ou de rente de vieillesse relevant d’un régime spécial en Pologne, les intéressés pouvant prétendre à une revalorisation de la pension ou de la rente de vieillesse en raison de leur ancienneté doivent joindre les attestations correspondantes.

Pour les besoins des institutions suisses, joindre une copie de tous les certificats d’assurance et carnets de timbres de l’AVS/AI (AHV/IV), permis d’établissement ou de séjour et certificats de travail obtenus en Suisse. (16 bis) Pour la Pologne, la notion de « périodes accomplies en tant que fonctionnaire » recouvre également les périodes de service accomplies par les officiers de la police, de la milice civile, de la sûreté de l’État, des services d’ordre et de sécurité publics, du bureau national de la sûreté, de l’agence de sécurité intérieure, des services de renseignement, de surveillance des frontières, de sécurité du gouvernement, du corps national des sapeurs-pompiers et par le personnel pénitentiaire, ainsi que le service militaire des militaires de carrière et les périodes accomplies en tant que juge ou procureur.

(17) Si le formulaire est destiné à une institution danoise, néerlandaise, finlandaise, islandaise, du Liechtenstein, norvégienne ou suisse, indiquer aussi toutes les périodes de résidence accomplies au Danemark, aux Pays-Bas, en Finlande, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège ou en Suisse, avec mention de l’adresse exacte dans l’État correspondant. E 207 (18) Indiquer la nature de l’activité exercée (salariée ou non; par exemple: mécanicien, vendeur, agriculteur indépendant) et, le cas échéant, la formation scolaire ou professionnelle (préciser la nature de la formation et les diplômes obtenus), les périodes sans occupation professionnelle rémunérée (par exemple: femme au foyer, chômage, maladie, etc.) et celles de service militaire (pays).

Si l’intéressé a accompli son service militaire au sein de l’armée espagnole, joindre une copie du livret matricule (cartilla militar) au formulaire E 207. À défaut, préciser les informations suivantes: classe, armée, emploi occupé, région militaire et lieu de résidence immédiatement après la radiation des cadres de l’armée. Si l’intéressé a accompli son service militaire en Italie, en Lettonie, Lituanie ou dans l’ex-URSS, ou en Slovaquie ou dans l’ex-Tchécoslovaquie, il y a lieu de joindre au formulaire E 207, si possible, une copie du livret matricule (pour l’Italie: « foglio matricolare » ) ou des états de service (pour l’Italie: « stato di Servizio » ).

(19) Lorsque l’activité a été exercée en France, préciser le nom du département. (20) Si le formulaire est destiné à une institution tchèque, indiquer le numéro de naissance tchèque; à une institution chypriote, le numéro d’identification national pour les ressortissants chypriotes et le numéro du certificat d’enregistrement d’étranger (ARC) pour les ressortissants non chypriotes; à une institution danoise, le numéro CPR; à une institution finlandaise, le numéro du registre de la population; à une institution suédoise, le numéro personnel (personnummer); à une institution islandaise, le numéro d’identification personnel (kennitala); à une institution du Liechtenstein, le numéro d’assuré AHV; à une institution lituanienne, le numéro d’identification personnel; à une institution lettone, le numéro d’identité; à une institution maltaise, le numéro de carte d’identité pour les ressortissants maltais et le numéro de sécurité sociale maltaise pour les ressortissants non maltais; à une institution norvégienne, le numéro d’identification personnel (fødselsnummer); à une institution belge, le numéro national d’assuré social (NISS); à une institution allemande du régime général des pensions, le numéro d’assuré (VSNR) et à une institution du régime des fonctionnaires, le numéro d’identification personnelle (PRS-Kenn-Nr.); à une institution autrichienne, le numéro d’assuré autrichien (VSNR); à une institution espagnole, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée.

À défaut, indiquer « Néant » ; à une institution polonaise, le numéro de référence du dossier de pension pour les personnes qui ont introduit une demande de pension ou de rente ou établi leur droit à pension auprès du système de sécurité sociale polonais, les numéros PESEL et NIP ou NKP (numéro NKP pour un assujetti à l’assurance sociale des exploitants agricoles) pour les personnes qui introduisent une demande de pension ou de rente polonaise pour la première fois ou, à défaut d’un tel numéro, les série et numéro de la carte d’identité ou du passeport; à une institution portugaise, le numéro d’affilié au régime général d’assurance et, le cas échéant, si l’intéressé a été affilié au régime de sécurité sociale des fonctionnaires au Portugal; à une institution slovaque, le numéro de naissance; à une institution slovène, le numéro d’identification personnel (EMŠO); à une institution suisse, le numéro d’assuré AVS/AI (AHV/IV); à une institution hongroise, le numéro TAJ ou numéro d’identification personnel.

(21) Préciser s’il s’agit d’assurance obligatoire, d’assurance volontaire, d’assurance continuée facultative ou d’une période sans assurance. (22) Pour la Grèce, indiquer la commune et le département d’affiliation à l’OGA. (23) Si la page 2 est remplie par le requérant lui-même, elle doit être datée et pourvue de la signature de celui-ci. Pour l’Irlande, le formulaire national complété par le requérant doit être joint à ladite page. E 207 intercalaire 1 SE RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS SUÉDOISES Périodes de résidence de 16 à 65 ans Périodes d’emploi Durée du au du au années mois jours Adresses en Suède S’agissant d’une pension de survie, les périodes précitées se réfèrent à l’assuré décédé.

Si le requérant/l’assuré décédé a exercé une activité salariée ou non salariée en Suède avant 1960, en produire la preuve si possible. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS E 210 (Symbole du pays) NOTIFICATION DE DÉCISION RELATIVE À UNE DEMANDE DE PENSION Application des règlements (CEE) n° 1408/71 et (CEE) n° 574/72 de vieillesse d’invalidité de survie (Attribution ou rejet) À remplir par chacune des institutions concernées et à adresser à l’institution d’instruction en joignant une copie de la décision formelle. S’il y a plus d’une institution concernée, il y a lieu d’ajouter autant d’exemplaires supplémentaires de la décision formelle qu’il y a d’institutions concernées en plus.

1. Institution d’instruction destinataire 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse: … … 1.3 Numéro matricule de l’assuré/de référence du dossier: … 2. Renseignements concernant l’assuré 2.1 Nom de famille: … 2.2 Nom de naissance: … 2.3 Prénoms: … 2.4 Noms antérieurs: … 2.5 Date de naissance: … 2.6 Numéro d’identification: … 3. Renseignements concernant l’ayant droit 3.1 Nom de famille: … 3.2 Nom de naissance: … 3.3 Prénoms: … 3.4 Noms antérieurs: … 3.5 Date de naissance: … 3.6 Lien de parenté ou autre avec l’assuré décédé (cadre 2): … 4. Adresse: de l’assuré de l’ayant droit … … 5.

La demande est rejetée Motif: … … … E 210 6. Une pension est accordée. 6.1 Cette prestation est accordée en application: de l’article 46.1.a) i) du règlement (CEE) n° 1408/71 (prestation nationale). de l’article 46.1.a) ii) du règlement (CEE) n° 1408/71 (au prorata). de l’article 46.2 du règlement (CEE) n° 1408/71 (au prorata). de l’article 51 bis, paragraphe 2, du règlement (CEE) n° 1408/71. 6.2 Pour l’attribution de la prestation, une disposition de non-cumul a été appliquée à compter du , en tenant compte: d’une prestation de même nature: (préciser la nature) d’une prestation de nature différente:

(préciser la nature) d’autres revenus professionnels/d’une activité en qualité de fonctionnaire. d’une autre nature (à préciser): 6.3 L’effet de la clause de non-cumul a été limité par l’application des dispositions: de l’article 46 bis 3.d) du règlement (CEE) n° 1408/71. de l’article 46 quater du règlement (CEE) n° 1408/71, du fait de la prise en compte, par une ou plusieurs institutions: d’une prestation de nature différente: … d’autres revenus professionnels/d’une activité en qualité de fonctionnaire. d’une autre nature (à préciser): de l’article 7.1 du règlement (CEE) n° 574/72.

6.4 Nombre de versements mensuels par an 12 13 14 6.5 À partir du: … 6.6 Montant mensuel, le cas échéant, pour l’application de l’article 46 bis 3.d), de l’article 46 quater du règlement (CEE) n° 1408/71 ou de l’article 7.1 du règlement (CEE) n° 574/72: … 6.7 Partie du montant attribué au titre d’une assurance volontaire [article 46 bis 3.c) du règlement (CEE) n° 1408/71] (à préciser uniquement à la requête de l’institution d’instruction): … 6.8 Montant mensuel avant déduction de l’impôt, etc. [article 46 bis 3.d) du règlement (CEE) n° 1408/71], le cas échéant, à la suite de l’application de l’article 46 quater du règlement (CEE) n° 1408/71 ou de l’article 7.1 du règlement (CEE) n° 574/72: … 6.9 Montant mensuel dû (après déduction de l’impôt, etc.): … 6.10 À remplir par les institutions suédoises Montant mensuel au titre de la pension garantie/du régime d’indemnisation: … Montant mensuel au titre de la pension/du régime d’indemnisation liés aux revenus: … E 210 7.

Voies et délais de recours Procédure à suivre: … Délai: … 8. Institution concernée 8.1 Dénomination: … … 8.2 Adresse: … … 8.3 Numéro d’immatriculation de l’assuré/de référence du dossier: … 8.4 Cachet 8.5 Date: … 8.6 Signature: COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 3 E 211 (1) RÉCAPITULATION DES DÉCISIONS Règlement (CEE) n° 574/72: article 48 L’institution d’instruction remplit ce formulaire et en communique un exemplaire au requérant dans la langue de celui-ci, en y annexant un exemplaire de chacune des décisions formelles.

L’institution d’instruction adresse également une copie du formulaire E 211 à chacune des institutions concernées, en y joignant copie de sa propre décision et des décisions des autres institutions concernées. 1. Demandeur 1.1 Nom de famille (2): … 1.2 Prénoms: … Noms antérieurs (2): … Lieu de naissance (3): … 1.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité: … 1.4 Adresse (5): … … 1.5 Numéro d’identification auprès de l’institution d’instruction (4): … 1.6 Numéro d’identification auprès de l’institution concernée (4): … 2. Votre demande de pension ou de rente 2.1 de vieillesse d’invalidité de survie 2.2 a été examinée par les institutions ci-après:

3. Institutions concernées Pays Institution Référence du dossier 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4. Ces institutions ont pris les décisions suivantes (voir décisions formelles ci-jointes) 5. Votre demande est rejetée 5.1 En ce qui concerne (6): … Motif: … … … … 5.2 En ce qui concerne (6): … Motif: … … … … E 211 6. Une pension ou une rente (7) vous est accordée En ce qui concerne (6): Montant annuel dans la monnaie du pays débiteur (8) (9): Date d’effet: 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 7. Si vous n’êtes pas d’accord avec la ou les décision(s) prise(s), vous pouvez introduire une réclamation ou un recours.

À cet effet, vous devez, pour chaque décision contestée: 1. indiquer clairement vos griefs dans une lettre que vous devrez signer; 2. si vous ne pouvez pas signer, vous pouvez apposer une croix et faire signer votre réclamation ou recours par deux personnes majeures qui devront indiquer leurs nom et prénom ainsi que leurs adresses complètes; 3. dans cette lettre, il faudra indiquer les références de la notification relative à la décision contestée et joindre une copie de cette décision; 4. la lettre devra être adressée à l’instance mentionnée dans la décision avant l’échéance du délai qui y sera indiqué;

5. aux termes de l’article 48, paragraphe 1, du règlement (CEE) n° 574/72, le délai court à partir de la date de la réception de cette récapitulation; ATTENTION: RESPECTER LES DÉLAIS INDIQUÉS SUR CHAQUE DÉCISION. 6. En vertu de l’article 86 du règlement (CEE) n° 1408/71, les recours qui seraient introduits dans le délai prévu par la législation d’un État sont recevables s’ils sont introduits dans le même délai auprès de l’instance correspondante d’un autre État. 8. Voies et délais de recours 8.1 En ce qui concerne (6): … Procédure à suivre: … Délai: … 8.2 En ce qui concerne (6): … Procédure à suivre: … Délai: … 8.3 En ce qui concerne (6): … Procédure à suivre: … Délai: … 9.

Institution d’instruction 9.2 Adresse (5): … 9.3 Cachet 9.1 Dénomination: … 9.4 Date: … 9.5 Signature: E 211 INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: BE = Belgique; CZ = République tchèque; DK = Danemark; DE = Allemagne; EE = Estonie; GR = Grèce; ES = Espagne; FR = France; IE = Irlande; IT = Italie; CY = Chypre; LV = Lettonie; LT = Lituanie; LU = Luxembourg; HU = Hongrie; MT = Malte; NL = Pays-Bas; AT = Autriche; PL = Pologne;

PT = Portugal; SI = Slovénie; SK = Slovaquie; FI = Finlande; SE = Suède; UK = Royaume-Uni; IS = Islande; LI = Liechtenstein; NO = Norvège; CH = Suisse. (2) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. Pour les besoins des institutions tchèques, toujours indiquer le nom de naissance et tous les noms de famille ultérieurs dans la rubrique « Noms antérieurs » . (3) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune.

(4) Si le formulaire est destiné à une institution tchèque, indiquer le numéro de naissance tchèque; à une institution chypriote, le numéro d’identification national pour les ressortissants chypriotes et le numéro du certificat d’enregistrement d’étranger (ARC) pour les ressortissants non chypriotes; à une institution danoise, le numéro CPR; à une institution finlandaise, le numéro du registre de la population; à une institution suédoise, le numéro personnel (personnummer); à une institution islandaise, le numéro d’identification personnel (kennitala); à une institution du Liechtenstein, le numéro d’assuré AHV; à une institution lituanienne, le numéro d’identification personnel; à une institution lettone, le numéro d’identité; à une institution maltaise, le numéro de carte d’identité pour les ressortissants maltais et le numéro de sécurité sociale maltaise pour les ressortissants non maltais; à une institution norvégienne, le numéro d’identification personnel (fødselsnummer); à une institution belge, le numéro d’identification de sécurité sociale (NISS); à une institution allemande du régime général des pensions, le numéro d’assuré (VSNR); à une institution espagnole, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée, à défaut, indiquer « Néant » ; à une institution autrichienne, le numéro d’assurance autrichien (VSNR); à une institution polonaise, le numéro de référence du dossier de pension pour les personnes qui introduisent une demande de pension ou de rente ou qui ont établi leur droit à pension auprès du système de sécurité sociale polonais, les numéros PESEL et NIP ou NKP (numéro NKP pour un assujetti à l’assurance sociale des exploitants agricoles) pour les personnes qui introduisent une demande de pension ou de rente polonaise pour la première fois ou, à défaut d’un tel numéro, les série et numéro de la carte d’identité ou du passeport; à une institution portugaise, indiquer aussi le numéro d’affilié au régime général des pensions et si l’intéressé a été affilié au régime de sécurité sociale des fonctionnaires au Portugal; à une institution slovaque, le numéro de naissance; à une institution slovène, le numéro d’identification personnel (EMŠO); à une institution suisse, le numéro d’assuré AVS/AI (AHV/IV); à une institution hongroise, le numéro TAJ ou numéro d’identification personnel.

(5) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (6) Indiquer le pays et éventuellement le régime concerné. (7) Ou indemnité en espèces (au Liechtenstein). (8) En cas de revalorisation des pensions ou des rentes en vertu de la législation nationale, le montant indiqué ci-dessus est modifié sans notification du nouveau montant. (9) Ce montant peut éventuellement être réduit des impôts et cotisations à la charge du pensionné. COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » à la page 7 E 213 (1) RAPPORT MÉDICAL DÉTAILLÉ Règlement (CEE) n° 1408/71: articles 39 à 41; article 43 bis et article 87 1.1 Institution destinataire 1.1.1 Dénomination: … … 1.1.2 Adresse (2): … … 1.1.3 Référence: … 1.2 Personne examinée 1.2.1 Nom de famille (3): … 1.2.2 Prénoms: … Noms antérieurs (3): … Lieu de naissance (4): … 1.2.3 Date de naissance: … Sexe: … Nationalité: … Numéro d’identification (5): … 1.2.4 Adresse (2): … … 1.2.5 Dernière activité exercée (6): … 1.2.6 Numéro matricule: … 1.2.7 Numéro de pension: … 1.2.8 Numéro de dossier: … 1.2.9 Date d’introduction de la demande de pension ou de rente: … 1.2.10 Date d’introduction de la demande de révision en raison d’une aggravation de l’invalidité: … 1.3 Médecin ayant établi le rapport 1.3.1 Nom: … Prénoms: … 1.3.2 Adresse (2): … … 1.3.3 Médecin examinateur de (7): … 1.4 Institution ayant requis l’examen 1.4.1 Dénomination: … … 1.4.2 Adresse (2): … … 1.4.3 Numéro de référence du dossier: … 1.4.4 Cachet 1.4.5 Date: … 1.4.6 Signature:

E 213 Nom de famille et prénoms: … Date: … 2.1 Avis fondé sur l’examen pratiqué le (date): … 2.2 Avis fondé sur le rapport médical du (date): … 3. Antécédents personnels 3.1 Antécédents médicaux: … … 3.2 Symptômes actuels: … … 3.2.1 Médecin traitant actuel: … 3.3 Traitement actuel: … … 3.4 Antécédents socioprofessionnels (6): … 3.4.1 L’assuré exerce-t-il actuellement une activité professionnelle rémunérée? Oui Non Nombre d’heures: … Nature de l’activité: … 3.4.2 Accidents du travail/Maladies professionnelles: … 3.4.3 Nature de l’activité exercée en dernier lieu: … 3.4.4 Inapte au travail depuis le … A cessé le travail le … 4.

Examen physique 4.1 Aspect général Taille: … cm Poids: … kg État nutritionnel: bon surcharge pondérale insuffisance pondérale Muqueuses: … Fonction tégumentaire: … État mental, humeur: … Observations: … 4.2 Tête: … 4.2.1 Acuité visuelle: … 4.2.2 Acuité auditive: … 4.2.3 Autres organes sensoriels: … 4.3 Cou (observation externe): … 4.3.1 Inspection de la glande thyroïde: … 4.3.2 Ganglions lymphatiques: … 4.3.3 Autres observations: … 4.4 Appareil respiratoire: … 4.5 Appareil cardiovasculaire: … 4.5.1 Cœur: … 4.5.2 Pouls: … 4.5.3 Tension artérielle (au repos): … 4.5.4 Tension artérielle (mesure de contrôle): … 4.5.5 Vascularisation périphérique: … 4.5.6 Œdèmes: … 4.5.7 Électrocardiogramme (au repos): … E 213 Nom de famille et prénoms: … Date: … 4.6 Abdomen: … 4.6.1 Appareil digestif et organes intra-abdominaux: … 4.6.2 Foie: … 4.6.3 Rate: … 4.6.4 Système endocrinien: … 4.7 Système génito-urinaire: … [Voir page 4 — diagrammes] 4.8 Appareil locomoteur (si nécessaire, utiliser le formulaire « Bilan articulaire » figurant à la page 4): … 4.8.1 Rachis: … 4.8.2 Membres supérieurs: … 4.8.3 Membres inférieurs: … 4.9 Présence de ganglions lymphatiques: … 4.10 Examen neurologique Motricité (force et tonus musculaires) (8): normale raideurs ralentie faible Marche: normale déviée à gauche pesante déviée à droite Réflexes: … 4.11 Symptomatologie neurovégétative et psychosomatique: … 4.12 Divers (allergies, etc.): … 5.

Exploration fonctionnelle et examens complémentaires (si nécessaire) 5.1 Exploration fonctionnelle respiratoire: … 5.2 Fonction cardiaque/épreuve d’effort: … 5.3 Échographie Doppler (cardiovasculaire): … 5.4 Imagerie (en préciser la date): … 5.4.1 Résultats de l’examen radiologique pratiqué ce jour: … 5.4.2 Résultats des examens radiologiques antérieurs ou effectués ailleurs: … 5.4.3 Échographies (abdominale, etc.): … 5.4.4 IRM et investigations particulières: … 5.5 Résultats des examens de laboratoire: … 5.6 Autres examens: … 6. Page supplémentaire à remplir, le cas échéant, pour consigner les résultats d’examens complémentaires spécialisés.

7. Diagnostic: (utilisation du code CIM recommandée) E 213 DIAGRAMMES E 213 Nom de famille et prénoms: … Date: … 8. Synthèse: Évolution de la pathologie: … Retentissement sur l’état de santé: … Déficits fonctionnels: Par rapport à l’examen précédent (pratiqué le ), s’est détériorée est restée stationnaire la situation s’est améliorée 9. L’assuré demeure capable d’exercer de façon régulière les types d’activité suivants: travaux lourds travaux mi-lourds travaux légers 10. Restrictions à prendre en compte: 10.1 Proscrire l’exposition à l’humidité l’exposition au froid l’exposition à la chaleur l’exposition au bruit l’exposition à la fumée, aux gaz, vapeurs et émanations le travail posté le travail de nuit la flexion, le levage et le port de charges fréquents la montée d’escaliers, d’échelles ou de plans inclinés les risques de chute 10.2 Le travail n’est possible qu’en position assise que moyennant des pauses supplémentaires qu’à l’intérieur (outre les pauses habituelles) nombre et durée de ces pauses: … qu’en faisant alterner les postures de travail 10.3 Il y a diminution de la capacité de travail du fait que l’assuré n’a pas l’usage intégral de ses fonctions sensorielles, de ses mains, etc. … est allergique à/au … qu’en faisant alterner marche, stations debout et assise qu’en excluant les contraintes de délais particuliers 11.

Questions complémentaires: 11.1 L’assuré peut-il travailler sur écran? Oui Non Dans la négative, en préciser la raison: … 11.2 L’assuré est-il autonome, c’est-à-dire non tributaire de l’aide d’un tiers, sur son lieu de travail? Oui Non Dans la négative, en préciser la raison: … 11.3 L’assuré est-il autonome, c’est-à-dire non tributaire de l’aide d’un tiers, dans son travail à domicile? Oui Non Dans la négative, en préciser la raison: … E 213 Nom de famille et prénoms: … Date: … 11.4 L’assuré peut-il exercer à temps plein la dernière activité exercée, à savoir … Oui Non Dans la négative, prière de préciser la durée maximale du travail (en heures ou en pourcentage de la durée journalière normale): … 11.5 Un travail adapté est-il possible? Oui Non Dans l’affirmative, en citer quelques exemples:

11.6 Un travail adapté peut-il être exercé à temps plein? Oui Non Dans la négative, prière de préciser la durée maximale du travail (en heures ou en pourcentage de la durée journalière normale): … 11.7 En vertu de la législation du pays de résidence, l’invalidité, pour l’activité exercée en dernier lieu, est, totale partielle En cas d’invalidité partielle, en préciser le taux: … (sans objet pour l’Allemagne, les Pays-Bas et la Pologne) 11.8 Taux d’invalidité, en vertu de la législation du pays de résidence, pour toute autre activité correspondant aux aptitudes de l’intéressé:

(sans objet pour l’Allemagne, l’Irlande, le Luxembourg et les Pays-Bas) 11.9 Catégorie d’invalidité en vertu de la législation du pays de résidence: … (à ne préciser que si l’examen médical a été le préalable à une décision en matière d’incapacité ou à l’instruction d’une demande de pension ou de rente d’invalidité) (sans objet pour l’Allemagne et les Pays-Bas) 11.10 Les restrictions énumérées sont temporaires et ne valent que du … 11.11 Une amélioration de l’état de santé actuel de l’assuré est-elle possible? Oui Non Impossible de répondre Dans l’affirmative, préciser la façon d’y parvenir: … 11.12 L’amélioration de la capacité de travail passe-t-elle par Oui Non Impossible de répondre permanentes depuis le … au … une rééducation médicale? une réadaptation professionnelle? 12.

Un réexamen ultérieur de l’assuré est-il nécessaire? Oui Non Dans l’affirmative, en préciser la date: … Cachet Date: … Signature du médecin: E 213 INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie. Il se compose de sept pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: BE = Belgique; CZ = République tchèque; DK = Danemark; DE = Allemagne; EE = Estonie; GR = Grèce; ES = Espagne; FR = France; IE = Irlande; IT = Italie; CY = Chypre;

LV = Lettonie; LT = Lituanie; LU = Luxembourg; HU = Hongrie; MT = Malte; NL = Pays-Bas; AT = Autriche; PL = Pologne; PT = Portugal; SI = Slovénie; SK = Slovaquie; FI = Finlande; SE = Suède; UK = Royaume-Uni; IS = Islande; LI = Liechtenstein; NO = Norvège; CH = Suisse. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport.

(4) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (5) Si le formulaire est adressé à une institution tchèque, indiquer le numéro de naissance; à une institution chypriote, le numéro d’identification national pour les ressortissants chypriotes et le numéro du certificat d’enregistrement d’étranger (ARC) pour les ressortissants non chypriotes; à une institution danoise, le numéro CPR; à une institution finlandaise, le numéro du registre de la population; à une institution suédoise, le numéro personnel (personnummer); à une institution islandaise, le numéro d’identification personnel (kennitala); à une institution du Liechtenstein, le numéro d’assuré AHV; à une institution lituanienne, le numéro d’identification personnel; à une institution lettone, le numéro d’identité; à une institution hongroise, le numéro TAJ (identification d’assurance sociale); à une institution maltaise, le numéro de carte d’identité pour les ressortissants maltais et le numéro de sécurité sociale maltaise pour les ressortissants non maltais; à une institution norvégienne, le numéro d’identification personnel (fødselsnummer); à une institution belge, le numéro national d’assuré social (NISS); à une institution allemande du régime général des pensions, le numéro d’assuré (VSNR) et à une institution du régime des fonctionnaires, le numéro d’identification personnelle (PRS-Kenn-Nr.); à une institution autrichienne, le numéro d’assurance autrichien (VSNR); à une institution polonaise, le numéro de référence du dossier de pension pour les personnes qui ont introduit une demande de pension ou de rente ou établi leur droit à pension auprès du système de sécurité sociale polonais, les numéros PESEL et NIP ou NKP (numéro NKP pour un assujetti à l’assurance sociale des exploitants agricoles) pour les personnes qui introduisent une demande de pension polonaise pour la première fois ou, à défaut d’un tel numéro, les série et numéro de la carte d’identité ou du passeport; à une institution portugaise, indiquer aussi le numéro d’affilié au régime général d’assurance et, le cas échéant, si l’intéressé a été affilié au régime de sécurité sociale des fonctionnaires au Portugal; à une institution slovaque, le numéro de naissance; à une institution slovène, le numéro d’identification personnel (EMŠO); à une institution suisse, le numéro d’assuré AVS/AI (AHV/IV).

Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . (6) Dans la mesure du possible, indiquer toutes les professions exercées par l’assuré durant sa carrière, le cas échéant en utilisant des intercalaires. (7) Sans objet pour la Norvège. (8) Pour les besoins des institutions polonaises, remplir aussi la rubrique 1 du formulaire E 213/intercalaire 4.

E 213 intercalaire 1 NL RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS NÉERLANDAISES Questions Réponses L’assuré est-il capable Non Incidemment Parfois Régulièrement Sans restriction 1. de s’asseoir? 2. de se tenir debout? 3. de marcher? 4. de s’agenouiller/de ramper/de s’accroupir? 5. de travailler dos courbé? 6. d’effectuer des mouvements fréquents de torsion ou de flexion? 7. de se servir de sa nuque? 8. de maintenir les bras tendus? 9. de maintenir les bras levés? 10. de se servir de ses mains, de ses doigts? 11. de lever et porter des charges de … kg au maximum? 12. de travailler dans un environnement: soumis à de brusques variations de température? fort humide (HR > 90 %)? peu humide (HR < 35 %)? soumis à de fortes variations climatiques? 13. de supporter le contact (cutané) intense de substances solides et liquides? 14. de supporter les vibrations? 15. de porter un équipement de protection? 16. de soutenir une cadence de travail contraignante? 17. de supporter le désœuvrement forcé? 18. de gérer des exigences contradictoires découlant de l’exercice de ses fonctions? 19. de gérer les conflits en général? 20. de s’acquitter d’un travail monotone? 21. de s’acquitter d’un travail répétitif? 22. d’assumer des responsabilités? 23. de travailler seul? 24. de travailler en groupe? E 213 intercalaire 2 UK RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS BRITANNIQUES A.

À remplir dans tous les cas 1. Nom et adresse du médecin de la personne visée à la rubrique 1.2 … … B. À ne remplir que s’il existe un problème de santé mentale 2. Cocher l’une des cases ci-dessous si le sujet présente l’une des maladies ou l’un des handicaps suivants: affection psychiatrique (dans l’affirmative, préciser) … trouble majeur de la personnalité incapacité d’apprentissage sévère éthylisme ou toxicomanie altération de la fonction cérébrale secondaire à une pathologie organique ou à un traumatisme cérébral Si l’une des cases ci-dessus a été cochée, répondre aux questions 3 à 7.

3. Au cours des six derniers mois, a-t-on noté, à un moment quelconque, des aspects suggestifs d’une paranoïa, des thèmes délirants, des hallucinations ou d’autres signes ou comportements franchement psychotiques? Oui Non 4. Le sujet est-il sous neuroleptiques et/ou thymo(ana)leptiques en administration orale ou par injection à effet retard (traitement injectable de longue durée)? Oui Non 5. A-t-il besoin de soins permanents ou d’une surveillance constante liés aux effets de la ou des maladies signalées au point 2 ci-dessus? Oui Non Dans l’affirmative, est-il pris en charge dans son environnement familial ou en milieu protégé? Environnement familial Milieu protégé 6.

Fréquente-t-il un centre de jour (où un personnel qualifié dispense des soins en permanence) à raison d’un jour par semaine au moins? Oui Non 7. Nom et adresse du psychiatre consultant: … 8. Commentaires pouvant contribuer à déterminer la sévérité du problème de santé mentale, même si aucune des cases du point 2 n’a été cochée: … … … E 213 intercalaire 3 NO RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS NORVÉGIENNES 1. Si l’incapacité de travail est due à des causes autres que la maladie, en donner une description succincte et préciser dans quelle mesure celles-ci contribuent à l’incapacité: … 2.

Au cours de la période qui a précédé immédiatement l’incapacité actuelle, le patient s’est-il consacré partiellement à des activités domestiques ou a-t-il exercé une activité salariée/non salariée à temps partiel? Oui Non 3. La maladie est-elle à l’origine de frais supplémentaires permanents (transport, régime alimentaire, etc.), qui ne sont couverts, en tout ou en partie, par aucun régime de sécurité sociale? Oui Non Dans l’affirmative, en préciser la nature et le montant: … E 213 intercalaire 4 PL RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS POLONAISES 1.

Renseignements relatifs à la rubrique 4.10 « Examen neurologique » : Tonus musculaire normal augmenté diminué Force musculaire normale diminuée (adynamie) Amplitude motrice: … 2. L’atteinte fonctionnelle a-t-elle été causée par: un accident sur le lieu de travail? un accident sur le trajet du travail? un accident survenu dans des circonstances particulières? un accident survenu en service? Date de l’accident: … une maladie professionnelle? Date de l’apparition de la maladie professionnelle: … d’autres circonstances (préciser)? 3.1 La personne examinée requiert-elle l’aide permanente ou de longue durée d’une tierce personne? Non Oui, pour: se déplacer à l’intérieur du lieu de vie s’alimenter assurer son hygiène corporelle exercer ses fonctions corporelles accomplir des actes ordinaires de la vie quotidienne à l’extérieur du lieu de vie 3.2 L’état mental de la personne examinée requiert-il l’aide permanente ou de longue durée d’une tierce personne? Non Oui, pour la raison suivante:

4. À ne remplir que s’il existe un problème de santé mentale 4.1 Cocher l’une des cases ci-dessous si la personne examinée présente l’une des maladies ou l’un des handicaps suivants: affection psychiatrique (dans l’affirmative, préciser): … trouble majeur de la personnalité incapacité d’apprentissage sévère éthylisme ou toxicomanie altération de la fonction cérébrale secondaire due à une pathologie organique ou à un traumatisme cérébral Si l’une des cases ci-dessus a été cochée, répondre aux questions 4.2 à 4.6 E 213 intercalaire 4 PL (suite) 4.2 Au cours des six derniers mois, a-t-on noté, à un moment quelconque, des aspects suggestifs d’une paranoïa, des thèmes délirants, des hallucinations ou d’autres signes ou comportements franchement psychotiques? Oui Non 4.3 La personne examinée est-elle sous neuroleptiques et/ou thymo(ana)leptiques en administration orale ou par injection à effet retard (traitement injectable de longue durée)? Oui Non 4.4 A-t-elle besoin de soins permanents ou d’une surveillance constante liés aux effets de la ou des maladies signalées au point 4.1 ci-dessus? Oui Non Dans l’affirmative, est-elle prise en charge dans son environnement familial ou en milieu protégé? Environnement familial Milieu protégé 4.5 Fréquente-t-elle un centre de jour (où un personnel qualifié dispense des soins en permanence) à raison d’un jour par semaine au moins? Oui Non 4.6 Nom et adresse du psychiatre consultant:

4.7 Commentaires pouvant contribuer à déterminer la sévérité du problème de santé mentale, même si aucune des cases du point 4.1 n’a été cochée: E 213 intercalaire 5 HU RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS HONGROISES 1. L’intéressé requiert-il des soins ou une surveillance constants? Oui Non Dans l’affirmative, est-il pris en charge dans son environnement familial ou en milieu protégé? Environnement familial Milieu protégé 2. Pour quelles activités l’intéressé a-t-il besoin d’aide? 3. Un équipement thérapeutique est-il nécessaire? Oui Non Dans l’affirmative, lequel? COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir « Instructions » aux pages 6 et 7 E 215 (1) RAPPORT ADMINISTRATIF SUR LA SITUATION D’UN TITULAIRE DE PENSION OU DE RENTE Règlement (CEE) n° 574/72: articles 40 et 51 1.

Institution destinataire 1.1 Dénomination: … … 1.2 Adresse (2): … … 2. Titulaire de pension ou de rente 2.1 Nom de famille (3): … 2.2 Nom de naissance (3): … 2.3 Prénoms (4): … 2.4 Noms antérieurs (5): … 2.5 Sexe (6): … 2.6 Nom et prénoms du père (7): … 2.7 Nom de naissance et prénoms de la mère (7): … 2.8 État civil: célibataire divorcé séparé depuis le … depuis le … marié remarié (8) veuf depuis le … depuis le … depuis le … cohabitant depuis le … (9) (10) 2.9 Numéro d’immatriculation auprès de l’institution d’instruction (11): … 2.10 Numéro d’immatriculation auprès de l’institution concernée (11): … 2.11 Nature de la pension ou de la rente: … 3.

Nationalité (12): … 4. Naissance 4.1 Date (14) (15): … 4.2 Localité (16): … 4.3 Province ou département (17): … 4.4 Pays (18): … 5. Adresse (2) (19) … … E 215 6. Conjoint/Partenaire cohabitant (9) 6.1 Nom de famille (3): … 6.4 Adresse (2) (20): … … 6.5 Date de mariage/cohabitation: … 6.6 Le conjoint/partenaire 6.2 Prénoms (4): … Noms antérieurs (5): … 6.3 Date de naissance (15): … Lieu de naissance (16): … exerce une activité professionnelle n’exerce pas d’activité professionnelle 6.7 Dans l’affirmative, montant des gains hebdomadaires (21): mensuels (22): annuels (23):

6.8 Le conjoint/partenaire est n’est pas titulaire d’une pension ou d’une rente du régime des travailleurs salariés travailleurs non salariés fonctionnaires Dans l’affirmative: 6.9 nature de la pension ou de la rente: … 6.10 numéro de la pension ou de la rente: … 6.11 institution débitrice: … 6.12 montant mensuel trimestriel annuel 6.13 Le conjoint/partenaire (24) bénéficie ne bénéficie pas d’autres prestations de chômage de maladie d’invalidité autres 6.14 Date de début: … 6.15 Montant mensuel trimestriel annuel 6.16 Autres ressources connues: nature: … montant (25): … E 215 7.

Enfants (26) 7.1 Nom de famille (3): Prénoms: Date de naissance (15): Lien de parenté: 1. 2. 3. 4. 7.2 Adresse (2) (27): … … 7.3 Observations (28) (29): … … 8. Ascendants et autres membres de la famille (30) 8.1 Nom de famille (3): Prénoms: Date de naissance (15): Lien (de parenté ou autre): 8.2 Adresse (27): … … 8.3 Observations: … … E 215 9. Prestations 9.1 L’assuré a demandé les prestations suivantes: et/ou bénéficie des prestations suivantes: 9.2 continuation du paiement du salaire ou du traitement en cas de maladie 9.3 prestations en espèces de l’assurance maladie pour incapacité de travail 9.4 allocations de rééducation 9.5 pension ou rente d’invalidité (31) 9.6 pension ou rente de vieillesse (31) 9.7 pension ou rente de survie (31) 9.8 rente d’accident du travail ou de maladie professionnelle 9.9 prestations de chômage 9.10 pension ou rente complémentaire (servie par un employeur précédent) (31 bis) 9.11 Institutions débitrices des prestations visées aux rubriques 9.3 à 9.10 [dénomination, adresse (2)]: ad 9 … ad 9 … ad 9 … ad 9 … 9.12 Renseignements complémentaires concernant les prestations visées aux rubriques 9.3 à 9.10 Numéro de référence:

Période ou date d’effet: Montant: hebdomadaire 9 … mensuel annuel hebdomadaire 9 … hebdomadaire 9 … mensuel annuel mensuel annuel hebdomadaire 9 … mensuel annuel E 215 10. Activités éventuelles 10.1 Le titulaire de pension ou de rente n’exerce aucune activité exerce une activité salariée entend exercer une activité salariée (32) exerce une activité non salariée entend exercer une activité non salariée (32) nature de l’activité: … 10.2 Date du début de l’activité actuelle: … 10.3 Durée du travail: … heures par semaine 10.4 Montant des gains journaliers: hebdomadaires: mensuels:

10.5 Gains journaliers: hebdomadaires: mensuels: d’un travailleur valide salarié comparable pour une durée normale de travail de … heures par: jour semaine mois 10.6 Période(s) correspondant au revenu mentionné à la rubrique: … … 11. Le titulaire de pension ou de rente précité est décédé le … 12. Observations éventuelles: … … 13. Institution qui a rédigé le rapport 13.1 Dénomination: … 13.2 Adresse (2): … 13.3 Cachet 13.4 Date: … 13.5 Signature: E 215 INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.

Il se compose de sept pages; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: BE = Belgique; CZ = République tchèque; DK = Danemark; DE = Allemagne; EE = Estonie; GR = Grèce; ES = Espagne; FR = France; IE = Irlande; IT = Italie; CY = Chypre; LV = Lettonie; LT = Lituanie; LU = Luxembourg; HU = Hongrie; MT = Malte; NL = Pays-Bas; AT = Autriche; PL = Pologne; PT = Portugal; SI = Slovénie; SK = Slovaquie; FI = Finlande; SE = Suède; UK = Royaume-Uni; IS = Islande;

LI = Liechtenstein; NO = Norvège; CH = Suisse. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone. (3) Le nom de famille comporte l’indication du nom usuel ou du nom acquis par le mariage. Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter éventuellement la mention « Idem » . Les expressions « dit » et « alias » et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. Si le formulaire est rempli par une institution néerlandaise et si l’assuré ou l’ayant droit est une femme mariée ou qui a été mariée, indiquer, comme nom de famille, le nom du conjoint actuel ou du dernier conjoint, et, comme nom de naissance, le nom de jeune fille de l’intéressée.

Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms de naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l’ordre de l’état civil tels qu’ils apparaissent sur la carte d’identité ou le passeport. (4) Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil. (5) À indiquer notamment en cas d’adoption ou d’utilisation de surnoms entrés dans l’usage courant; les expressions « dit » et « alias » doivent apparaître dans leur intégralité et dans l’ordre de l’état civil. (6) Indiquer « M » pour masculin et « F » pour féminin.

(7) Renseignement requis lorsque le travailleur est un ressortissant espagnol ou un ressortissant français qui n’est pas né sur le territoire métropolitain français ou lorsque le formulaire est adressé à des institutions hongroises. (8) À remplir dans la mesure du possible pour les besoins des institutions belges, allemandes, françaises, hongroises, italiennes, luxembourgeoises, néerlandaises, maltaises, polonaises, slovaques, autrichiennes et portugaises. Lorsque le renseignement n’est pas disponible auprès de l’institution d’instruction, l’institution compétente s’adressera directement à l’intéressé.

(9) Pour les besoins des institutions belges, danoises, hongroises, néerlandaises, finlandaises, islandaises et norvégiennes. (10) Cette information est basée sur une déclaration de l’intéressé. (11) Si le formulaire est adressé à une institution tchèque, indiquer le numéro de naissance; à une institution chypriote, le numéro d’identification national pour les ressortissants chypriotes et le numéro du certificat d’enregistrement d’étranger (ARC) pour les ressortissants non chypriotes; à une institution danoise, le numéro CPR; à une institution finlandaise, le numéro du registre de la population; à une institution suédoise, le numéro personnel (personnummer); à une institution islandaise, le numéro d’identification personnel (kennitala); à une institution du Liechtenstein, le numéro d’assuré AHV; à une institution lituanienne, le numéro d’identification personnel; à une institution lettone, le numéro d’identité; à une institution maltaise, le numéro de carte d’identité pour les ressortissants maltais et le numéro de sécurité sociale maltaise pour les ressortissants non maltais; à une institution norvégienne, le numéro d’identification personnel (fødselsnummer); à une institution belge, le numéro national d’assuré social (NISS); à une institution allemande du régime général des pensions, le numéro d’assuré (VSNR) et à une institution du régime des fonctionnaires, le numéro d’identification personnelle (PRS-Kenn-Nr.); à une institution autrichienne, le numéro d’assuré autrichien (VSNR); à une institution polonaise, le numéro de référence du dossier de pension pour les personnes qui ont introduit une demande de pension ou de rente ou établi leur droit à pension auprès du système de sécurité sociale polonais, les numéros PESEL et NIP ou NKP (numéro NKP pour un assujetti à l’assurance sociale des exploitants agricoles) pour les personnes qui introduisent une demande de pension ou de rente polonaise pour la première fois ou, à défaut d’un tel numéro, les série et numéro de la carte d’identité ou du passeport; à une institution portugaise, le numéro d’affilié au régime général d’assurance et si l’intéressé a été affilié au régime de sécurité sociale des fonctionnaires au Portugal; à une institution slovaque, le numéro de naissance; à une institution slovène, le numéro d’identification personnel (EMŠO); à une institution suisse, le numéro d’assuré AVS/AI (AHV/IV); à une institution hongroise, le numéro TAJ ou numéro d’identification personnel.

(12) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation. Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer, s’il s’agit d’un ressortissant espagnol, le numéro figurant sur la carte d’identité nationale (DNI) ou, s’il s’agit d’un ressortissant étranger, le NIE, dans les deux cas, si ce numéro existe, même si la carte est périmée. À défaut, indiquer « Néant » . Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (13) Supprimée. (14) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres, l’année par quatre chiffres (par exemple:

1er août 1921 = 01.08.1921). (15) Si le formulaire est adressé à une institution finlandaise, indiquer si possible le numéro du registre finlandais de la population. (16) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro de l’arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (17) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française et italienne; cette rubrique comporte, selon les pays, l’indication d’appartenance territoriale du lieu de naissance (par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance, Nord, associé au code départemental si l’assuré le connaît, soit, en l’occurrence, 59.

L’information portée sera donc « Nord 59 » ). Pour les personnes nées en Espagne, indiquer seulement la province. (18) Pays de naissance de l’assuré (code pays en deux lettres selon la norme ISO 3166-1). (19) Si le formulaire est adressé à une institution danoise, finlandaise, islandaise ou norvégienne, indiquer la dernière adresse du demandeur dans l’État correspondant dans le cadre ci-après: Adresse (2): … … E 215 (20) À remplir uniquement pour les besoins des institutions danoises, islandaises et norvégiennes. (21) À remplir uniquement pour les besoins des institutions irlandaises, britanniques et autrichiennes.

(22) À remplir pour les besoins des institutions belges et polonaises. (23) À remplir pour les besoins des institutions danoises, espagnoles, françaises, italiennes, luxembourgeoises, néerlandaises, autrichiennes, portugaises, islandaises et norvégiennes. (24) Ne concerne pas les institutions luxembourgeoises. (25) À remplir pour les besoins des institutions belges, allemandes, italiennes, autrichiennes, polonaises et portugaises (montant mensuel), françaises (montant trimestriel), danoises, espagnoles, néerlandaises, islandaises et norvégiennes (montant annuel). (26) Pour les besoins des institutions norvégiennes, remplir aussi un formulaire E 215/intercalaire 1.

Pour les ressortissants slovènes, indiquer le numéro d’identification personnel (EMŠO). (27) Indiquer l’adresse commune. Si l’un des enfants ou des ascendants réside à une adresse différente, l’indiquer dans le cadre ci-après: Nom et prénoms: … Adresse (2): … … (28) Indiquer si l’enfant est marié, invalide, décédé (date du décès) apprenti ou s’il poursuit des études. (29) Pour les besoins des institutions hongroises, polonaises, slovaques, espagnoles et norvégiennes, indiquer si l’enfant invalide est titulaire d’une pension ou d’une rente d’invalidité à titre personnel.

(30) À remplir pour les besoins des institutions belges, allemandes, françaises et autrichiennes. (31) Pour les besoins des institutions du Liechtenstein, indiquer aussi si l’assuré a demandé ou bénéficie de la pension ou de la rente en tant qu’indemnité en espèces. (31 bis) À détailler à la rubrique 9.12 pour les besoins des institutions maltaises uniquement. Indiquer les renseignements relatifs à toutes les prestations de retraite complémentaire versées ou dont le versement est attendu. Le montant versé doit correspondre à celui stipulé initialement dans la ddécision de liquidation de la pension ou de la rente.

(32) Pour les besoins des institutions espagnoles, indiquer si cette activité entraîne l’affiliation obligatoire à l’assurance retraite. E 215 intercalaire 1 NO RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉS AUX INSTITUTIONS NORVÉGIENNES 1. Enfants 1.1 Nom de famille: … Prénom: … Date de naissance: … Revenus annuels (de toute nature): … 1.2 Nom de famille: … Prénom: … Date de naissance: … Revenus annuels (de toute nature): … 1.3 Nom de famille: … Prénom: … Date de naissance: … Revenus annuels (de toute nature): … 1.4 Nom de famille: … Prénom: … Date de naissance: … Revenus annuels (de toute nature): … 1.5 Nom de famille: … Prénom: … Date de naissance: … Revenus annuels (de toute nature): … 1.6 Nom de famille: … Prénom: … Date de naissance: … Revenus annuels (de toute nature): … 2.

Tous les enfants vivent-ils avec leurs parents? Oui Non Dans la négative, indiquer l’enfant ou les enfants concernés: 3. Si les parents ne sont pas mariés et que l’enfant ou les enfants vivent avec eux, indiquer, pour l’autre parent le nom de famille: … la date de naissance: … les revenus annuels (de toute nature, à préciser): … le nom de l’enfant ou des enfants concernés: … 4. Cohabitant 4.1 Le titulaire de pension ou de rente a-t-il été marié au cohabitant? Oui Non 4.2 Le titulaire de pension ou de rente a-t-il ou a-t-il eu des enfants du cohabitant? Oui Non